Una franchigia incorporata è un sistema che combina franchigie individuali e familiari in una polizza di assicurazione sanitaria di famiglia. I piani sanitari ad alta deducibilità spesso utilizzano deducibili aggregati, ma le franchigie incorporate sono comuni per tutti gli altri piani quando più membri della famiglia sono iscritti in un piano insieme.
Quando un piano sanitario ha incorporato franchigie, significa semplicemente che un singolo membro di una famiglia non deve soddisfare l'intera famiglia deducibile per i benefici deducibili dopo l'ingresso.
Invece, i benefici indeducibili della persona entreranno in azione non appena avrà raggiunto la franchigia individuale, anche se la copertura avviene attraverso un piano famigliare.
Dal 2016, ci sono nuove regole che si applicano al costo totale tascabile che ogni persona su un piano può essere tenuto a pagare in spese vive durante l'anno. Le franchigie aggregate sono ancora consentite, ma tutti i piani familiari devono aver incorporato i singoli massimi di tasca propria. Ciò significa che nel 2017, nessun membro di una famiglia può essere tenuto a pagare più di $ 7.150 in spese vive durante l'anno (in rete). Il limite superiore aumenta a $ 7.350 per il 2018, anche se molti piani continueranno ad avere limiti al di sotto del limite massimo consentito dalla legge.
Come funziona una franchigia incorporata?
Con una franchigia incorporata, il piano sanitario terrà traccia di due diversi tipi di franchigie assicurative sanitarie per ogni membro della famiglia: la deducibile individuale e la franchigia per famiglia.
La franchigia per famiglia è solitamente il doppio di quella deducibile individuale. Quando un membro della famiglia ha una spesa sanitaria, il denaro che paga per la sua deducibilità individuale è anche accreditato verso la famiglia deducibile.
Ci sono due modi per iniziare la copertura e il piano sanitario inizierà a pagare le spese sanitarie di ogni particolare membro della famiglia:
- Il membro della famiglia ha avuto abbastanza spese di assistenza sanitaria personale che ha incontrato la franchigia individuale. In questo caso, il piano di salute inizia a pagare le spese di questa persona, ma non le spese di assistenza sanitaria di altri membri della famiglia (a meno che non si tratti di cure coperte prima della franchigia, come certe cure preventive o di un trattamento coperto da un copay piuttosto che essere contate verso la franchigia).
- Diversi membri della famiglia hanno pagato ciascuno in franchigia individuale che, sommati, è stata soddisfatta la franchigia di famiglia. In questo caso, il piano di salute inizia a pagare le spese di assistenza sanitaria per l'intera famiglia, anche i membri della famiglia che non hanno pagato nulla per la loro deducibilità individuale.
Pro e contro di una famiglia incorporata deducibile
Il problema con una famiglia deducibile incorporata è che l'unico modo per soddisfare la famiglia deducibile e ottenere la copertura per l'intera famiglia è riunendo le singole spese deducibili di diversi membri della famiglia. (Questo non è vero per una franchigia aggregata).
Con una franchigia incorporata, anche se un singolo membro della famiglia ha spese sanitarie molto elevate, tali spese da sole non saranno sufficienti per soddisfare la franchigia della famiglia.
Perché? Perché non appena quell'individuo incontra la sua deducibile individuale più bassa, le sue prestazioni di assicurazione sanitaria entrano in azione e iniziano a pagare. Potrebbe quindi essere richiesto di pagare altri tipi di condivisione dei costi come copays o coassicurazione , ma queste altre spese vive non vengono accreditate nei confronti della famiglia deducibile. Solo i soldi che ha pagato per la sua deducibilità individuale vengono accreditati verso la famiglia deducibile. Dal momento che la franchigia individuale è inferiore alla deducibile di famiglia, un individuo della famiglia non può soddisfare se stesso l'intera famiglia deducibile.
Ciò significa che almeno un altro membro della famiglia dovrebbe anche soddisfare la deducibilità individuale nel corso dell'anno per la famiglia deducibile da soddisfare e le indennità deducibili da dare a tutti i membri coperti della famiglia.
Il beneficio di una famiglia deducibile incorporata è che le indennità dell'assicurazione malattia deducibili si attivano prima per i membri più malati della famiglia rispetto agli altri membri della famiglia. Poiché questi membri della famiglia malata hanno spese sanitarie più elevate, raggiungono la loro deducibilità individuale prima di quanto farebbero se il piano avesse una franchigia aggregata e l'assicurazione sanitaria inizi a pagare tutte o la maggior parte delle loro spese di assistenza sanitaria. È grazie al sistema deducibile incorporato che le loro prestazioni assicurative entrano in gioco e iniziano a pagare prima che sia stata soddisfatta la franchigia della famiglia.
Le modifiche hanno avuto effetto nel 2016
Tutto quanto sopra si applica ancora, ma entro i confini del nuovo requisito secondo cui non è possibile richiedere a un singolo individuo di pagare di più in spese vive (in-network) rispetto al massimo ammissibile out-of-pocket per quell'anno. Era $ 6.850 per il 2016, $ 7.150 per il 2017 e $ 7.350 per il 2018.
Quindi, ad esempio, prima del 2016, era possibile avere un piano sanitario che non prevedeva franchigie incorporate o massimali fuori sede incorporati. Diciamo che il piano aveva una franchigia di $ 10.000 per famiglie e quindi una copertura del 100 percento dopo ( questo tipo di progettazione di piano era comune solo sugli HDHP ). Se solo un singolo membro della famiglia avesse sostenuto spese mediche durante l'anno, avrebbe dovuto pagare $ 10.000 prima che la copertura fosse presa a calci. Quel tipo di progettazione del piano non è più permesso perché i suoi costi diretti dovrebbero essere limitati a $ 7.150 nel 2017. Il piano potrebbe comunque avere una famiglia deducibile di $ 10.000, ma più di una persona dovrebbe sostenere spese mediche per raggiungere quella franchigia.
> Fonti:
> Dipartimento di salute e servizi Humana. Legge sulla protezione del paziente e sulla cura accessibile, Avviso sui vantaggi e parametri di pagamento HHS per il 2015. Febbraio 2015.
> Dipartimento di salute e servizi umani. Legge sulla protezione del paziente e sulla cura accessibile, Avviso sui vantaggi e parametri di pagamento HHS per il 2018, Modifiche ai periodi di iscrizione speciali e Programma orientato al consumatore . Dicembre 2016