I tumori cerebrali primitivi si sviluppano direttamente nel cervello, piuttosto che diffondersi da un'altra fonte come un cancro ai polmoni. Il tipo più comune di tumori cerebrali primitivi proviene da cellule gliali che normalmente supportano la funzione delle cellule nervose. Quando le cellule gliali diventano cancerose, vengono chiamate glioma .
Esistono molti tipi di cellule gliali, inclusi gli astrociti, gli oligodendrociti, la microglia e le cellule ependimali.
Gli astrocitomi sono il tipo più comune di glioma. Gli gliomi sono ulteriormente suddivisi in quattro gradi con segni di divisione cellulare al microscopio. I gradi III e IV sono i più alti, con la peggiore prognosi e il maggior bisogno di trattamento aggressivo, se possibile. Glioma di grado IV, detto anche glioblastoma multiforme o GBM, ha una prognosi particolarmente sfavorevole.
Il primo passo nel trattamento del glioma di alto grado è la neurochirurgia per rimuovere il più possibile il tumore. A volte, però, questo è impossibile - per esempio, il paziente può essere troppo malato per tollerare un intervento chirurgico o il tumore potrebbe trovarsi in un'area come il tronco cerebrale, dove la chirurgia sarebbe troppo pericolosa. Anche se si esegue un intervento chirurgico, i gliomi maligni sono così aggressivi che quasi tutti i pazienti avranno una recidiva dopo l'intervento chirurgico. Fortunatamente, altre opzioni sono disponibili per integrare la neurochirurgia e persino sostituirla se la chirurgia è impossibile.
Radiazione
Il beneficio della radioterapia (RT) in pazienti con glioma maligno è stato dimostrato per la prima volta negli anni '70. All'epoca, l'intero cervello era irradiato, un processo chiamato radioterapia del cervello intero (WBRT). La dose massima di radiazione sembra essere da 50 a 60 Grigio (Gy), senza alcun beneficio aggiuntivo ma aumento degli effetti collaterali sopra questa dose.
Questi effetti collaterali possono includere la necrosi da radiazioni - la morte del tessuto cerebrale normale a causa delle radiazioni. Altre complicanze includono restringimento dei vasi sanguigni, perdita di capelli, mal di testa e altro ancora.
Per ridurre al minimo gli effetti collaterali, le radiazioni sono ora focalizzate più strettamente sul tumore, con un margine di 1-3 centimetri, utilizzando una tecnica chiamata IFRT. Il margine si basa su circa il 90 percento delle recidive che si verificano tra 2 cm del sito tumorale originale dopo la radiazione.
Altre tecniche includono la radioterapia conformazionale 3D (3D-CRT), che utilizza un software speciale per realizzare piani di trattamento per ridurre l'irradiazione del cervello normale. La RT modulata all'intensità (IMRT) varia la radiazione tra i campi di trattamento, che è utile quando il tumore è contro le aree cerebrali sensibili. Mentre i metodi precedenti vengono solitamente utilizzati per erogare diverse piccole dosi di radiazioni durante una serie di visite, la radiochirurgia stereotassica (SRS) fornisce radiazioni precise e ad alta dose a piccoli bersagli nel cervello. Il beneficio dell'SRS rimane scarsamente definito se usato in combinazione con la chemioterapia, sebbene a volte sia usato per trattare tumori inaccessibili alla chirurgia convenzionale.
Le radiazioni possono anche essere erogate collocando semi di radioisotopi nella cavità di resezione o nel tumore stesso, portando a un dosaggio continuo della dose.
Gli studi clinici randomizzati hanno mostrato un beneficio marginale nella migliore delle ipotesi per questa tecnica. L'attuale standard di cura è il trattamento con RT modulata in intensità nella maggior parte dei casi di glioma maligno.
Chemioterapia
Il Temozolomide, chiamato anche Temodar, è il farmaco raccomandato nei pazienti con GBM. Confrontando le persone che hanno ricevuto o non ricevuto la temozolomide dopo la radioterapia, c'è stata una sopravvivenza globale significativa (27 contro 11% a un anno). La metilazione del promotore della metil guanina metiltransferasi (MGMT) è un fattore genetico che è predittivo di beneficio con la chemioterapia, aumentando i tassi di sopravvivenza oltre il triplo a due anni.
La chemioterapia con temozolomide viene solitamente somministrata ogni giorno per cinque giorni ogni 28 giorni, cioè con una interruzione di 23 giorni dopo i 5 giorni di somministrazione. Questo viene fatto per 6 o 12 cicli. La Temozolomide aumenta il rischio di complicazioni ematologiche come la trombocitopenia e pertanto sono necessari 21 e 28 giorni di analisi del sangue per ciascun ciclo di trattamento. Altri effetti collaterali includono nausea, affaticamento e diminuzione dell'appetito.
Una combinazione di chemioterapici chiamati procarbazina, lomustina e vincristina (PCV) è un'altra opzione nel trattamento del tumore al cervello. Il numero di cellule del sangue che combattono l'infezione può essere ridotto da questo trattamento, così come le cellule che prevengono lividi e sanguinamento. Possono verificarsi anche affaticamento, nausea, intorpidimento e formicolio.
I wafer della carmustina (Gliadel) vengono talvolta impiantati al momento della resezione chirurgica. Tuttavia, mancano dati sull'efficacia e la sicurezza di questo approccio nel glioblastoma di nuova diagnosi in combinazione con altre terapie. Il farmaco è più efficace nel glioma di grado III, ma la tecnica è ancora considerata sperimentale. I potenziali effetti collaterali includono infezione e gonfiore cerebrale potenzialmente fatale.
Bevacizumab (Avastin) è un anticorpo che si lega al fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF). Il farmaco tenta quindi di interferire con la produzione di nuovi vasi sanguigni che forniscono nutrienti al tumore in crescita. Tuttavia, non vi è alcun beneficio dimostrato per bevacizumab in combinazione con temozolomide e RT. Il farmaco è stato associato a neutropenia, ipertensione e tromboembolia. Ulteriori studi stanno esplorando potenziali benefici nei sottogruppi di pazienti.
Pazienti più anziani
Le raccomandazioni terapeutiche differiscono spesso per i pazienti più anziani che sono a più alto rischio di effetti collaterali. Una dose inferiore di radiazioni può essere raccomandata per coloro che sono ritenuti inadatti per il trattamento sia con la radioterapia che con la chemioterapia. Per quelli con MGMT-tumori metilati, temozolomide da solo può essere un'alternativa ragionevole.
Ricaduta
Il trattamento del glioma maligno che ha recidivato dopo il trattamento è controverso e dipende in larga misura da singoli pazienti e medici. La ripetizione della radioterapia aumenta il rischio di necrosi da radiazioni, anche se alcune ricerche hanno suggerito un beneficio di sopravvivenza nell'astrocitoma anaplastico, ma non chiaramente nel GBM. Il trattamento con bevacizumab può essere più appropriato in tali trattamenti. Quando possibile, i pazienti devono prendere in considerazione l'iscrizione a una sperimentazione clinica.
fonti:
Buatti J, Ryken TC, Smith MC, et al. Radioterapia del glioblastoma confermato di recente diagnosi negli adulti. J Neurooncol 2008; 89: 313.
Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Brain Tumors (Contemporary Neurology Series 54), Oxford University Press, New York 1999.
Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al. Gliomi maligni indotti da radiazioni: esiste un ruolo per la reirradiazione? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.
Selker RG, Shapiro WR, Burger P, et al. The Brain Tumor Cooperative Group NIH Trial 87-01: un confronto randomizzato tra chirurgia, radioterapia esterna e carmustina contro chirurgia, aumento della radioterapia interstiziale, radioterapia esterna e carmustina. Neurochirurgia 2002; 51: 343.