Grazie all'ACA, la maggior parte dei nsurers non può più utilizzare i periodi di esclusione
Prima che l'Affordable Care Act riformasse l'assicurazione sanitaria negli Stati Uniti, le condizioni preesistenti spesso giocavano un ruolo significativo nella copertura assicurativa sanitaria che le persone erano in grado di ottenere.
In tutti tranne sei stati , l'assicurazione sanitaria venduta nel mercato individuale potrebbe escludere del tutto le condizioni preesistenti, avere premi più alti sulla base della storia medica del richiedente, o semplicemente non essere disponibile ad ogni costo se le condizioni preesistenti fossero abbastanza serie.
Nel mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, i singoli dipendenti che erano altrimenti idonei per la copertura del datore di lavoro non potevano essere rifiutati o addebitati premi addizionali in base alla loro storia medica (sebbene i premi di un gruppo potessero essere basati sulla storia clinica del gruppo in molti stati) , ma i dipendenti che non hanno potuto dimostrare di aver avuto una copertura continua erano soggetti a periodi di esclusione condizionali preesistenti che variavano in lunghezza a seconda di quanto tempo il dipendente era stato precedentemente non assicurato.
Ora che l'ACA è stato implementato, la maggior parte delle persone non è più soggetta a periodi di esclusione delle condizioni preesistenti. Anche se, come discusso in seguito, i piani della nonna e del nonno hanno regole diverse.
In che modo le esclusioni di condizione preesistenti hanno funzionato prima dell'ACA
Prima del 2014, quando l'ACA ha notevolmente rivisto il settore dell'assicurazione sanitaria, alcuni piani sanitari avrebbero accettato nuovi iscritti, ma con un periodo di esclusione condizionale preesistente (cioè un periodo di attesa).
Questo era più comune per i piani sponsorizzati dai datori di lavoro rispetto ai piani di mercato individuali, poiché i singoli piani di mercato tendevano a adottare un approccio più draconiano alle condizioni preesistenti (escludendoli indefinitamente, facendo pagare premi più elevati o rifiutando del tutto l'applicazione). Ma alcuni piani di mercato individuali sono arrivati con esclusioni di condizioni preesistenti solo per un periodo limitato.
Se hai avuto un periodo di esclusione condizionale preesistente, non hai avuto copertura per alcuna assistenza o servizi relativi alla tua condizione preesistente per un periodo di tempo prestabilito, nonostante il pagamento dei premi mensili . Ciò significava che qualsiasi problema di salute non correlato, sorto in quel periodo, era coperto dalla compagnia di assicurazione sanitaria, ma che qualsiasi problema di salute correlato alla condizione preesistente non era coperto fino alla fine dell'esclusione di condizioni preesistenti. periodo.
In base a HIPAA (la legge sulla portabilità e responsabilità delle assicurazioni sanitarie del 1996 ), i piani (di gruppo) sponsorizzati dai datori di lavoro sono stati autorizzati a imporre periodi di esclusione condizionali preesistenti se un nuovo iscritto non aveva almeno 12 mesi di copertura credibile (cioè, aveva non assicurati prima di iscriversi al piano di gruppo) senza lacune di 63 o più giorni (potrebbero essere richiesti 18 mesi di copertura credibile se la persona si iscriva al piano di gruppo in ritardo, dopo che è stata superata la finestra di iscrizione iniziale).
Il piano è stato permesso di guardare indietro ai sei mesi precedenti della storia medica della persona ed escludere le condizioni pre-esistenti che sono state trattate durante quei sei mesi, con il periodo di esclusione che non durava più di 12 mesi.
La durata del periodo di esclusione condizionale preesistente è stata ridotta del numero di mesi in cui la persona aveva avuto una copertura credibile durante i precedenti 12 mesi. Quindi un iscritto che non era stato assicurato per quattro mesi poteva avere un periodo di esclusione di quattro mesi preesistente con il nuovo piano, supponendo che fosse stato trattato per una condizione pre-esistente negli ultimi sei mesi.
Alcuni stati hanno limitato le condizioni pre-esistenti oltre i limiti di HIPAA, ma erano generalmente qualcosa che le persone dovevano affrontare se avessero incontrato un vuoto nella copertura prima di iscriversi a un nuovo piano prima del 2014.
Nel mercato individuale, le restrizioni HIPAA generalmente non si applicavano. Gli assicuratori in molti stati spesso guardavano indietro a 10 o più anni della storia medica dei richiedenti e potevano escludere condizioni preesistenti per un tempo generalmente illimitato.
Condizioni pre-esistenti
Una condizione preesistente è un problema di salute che esisteva prima di applicare una polizza di assicurazione sanitaria o iscriversi a un nuovo piano sanitario.
Fondamentalmente qualsiasi problema medico potrebbe cadere sotto l'ombrello di una condizione preesistente nei giorni pre-ACA. Le condizioni preesistenti potrebbero variare da qualcosa di comune come l'asma a qualcosa di così grave come le malattie cardiache, il cancro e il diabete. Tali problemi di salute cronici che colpiscono una gran parte della popolazione sono stati tutti considerati condizioni preesistenti.
Affordable Care Act
L'Affordable Care Act ha alterato il modo in cui le condizioni preesistenti vengono gestite negli Stati Uniti. Nel mercato individuale, dal 2014, gli assicuratori malattia non sono stati in grado di tenere conto della vostra storia sanitaria al momento di decidere se vendervi o meno una polizza di assicurazione sanitaria. Non possono escludere una condizione preesistente dalla copertura, né possono farti pagare di più perché hai una condizione preesistente.
Lo stesso vale per il mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, e i piani sanitari di gruppo non hanno più periodi di esclusione condizionati preesistenti, indipendentemente dal fatto che l'iscritto abbia una storia di copertura continua e / o di condizioni preesistenti. Non appena la copertura dell'iscritto diventa effettiva, lui o lei è pienamente coperto dai termini del piano sanitario, senza eccezioni per le condizioni preesistenti.
I piani di nonna e di nonno sono però diversi. Non devono rispettare le regole dell'ACA sulla copertura delle condizioni preesistenti e possono continuare a escludere le condizioni preesistenti dei membri.
Nel mercato individuale, le persone non sono state in grado di iscriversi a piani grandfathered da marzo 2010 e in piani nonni dalla fine del 2013.
Ma nel mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, i nuovi impiegati (e quelli che si iscrivono durante il periodo di iscrizione annuale annuale del datore di lavoro) possono ancora iscriversi a piani sponsorizzati da datori di lavoro nonni e grandfathered, il che significa che ci sono ancora alcune persone che sono appena state sottoposte ai periodi di esclusione condizionati preesistenti. In caso di domande sulle regole del piano in merito, contattare il reparto risorse umane o il piano assicurativo.
Ulteriori informazioni dal Dr. Mike
· Condizioni pre-esistenti - Comprensione delle esclusioni e copertura credibile
> Fonti:
> Centri per servizi Medicare e Medicaid. L'Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) del 1996. Suggerimenti utili .
> Kaiser Family Foundation. Riforme del mercato dell'assicurazione sanitaria: problema garantito . Giugno 2012.