Una discussione sulla terapia di seconda e terza linea
Sebbene la maggior parte dei bambini e un piccolo numero di adulti con trombocitopenia immune (ITP) continui ad avere una conta piastrinica normale, alcuni continueranno ad avere un decorso cronico. L'idea di avere ITP cronica può essere allarmante, quindi esaminiamo cosa significa qui.
Innanzitutto, ITP può essere classificato come:
- Primaria: l'ITP primaria è dovuta alla distruzione autoimmune delle piastrine. Nei bambini, la maggior parte dei casi è un ITP primario.
- Secondario: l' ITP secondaria è associata ad un'altra condizione come il lupus , l' HIV , l' epatite C o la leucemia linfatica cronica .
Sebbene i trattamenti per risolvere il sanguinamento per la PTI primaria e secondaria possano essere simili, il trattamento della PIT secondaria si concentra sulla condizione medica sottostante. Un migliore controllo della condizione medica sottostante può migliorare la trombocitopenia.
L'ITP primario può essere ulteriormente suddiviso in:
- Nuova diagnosi: diagnosi a tre mesi.
- Persistente: ITP che persiste per più di tre mesi.
- Cronico: se persistente più di dodici mesi, è etichettato come cronico.
- Refrattario: questo termine è generalmente usato per definire la ITP che richiede un trattamento (il paziente ha sintomi di sanguinamento) refrattaria alla terapia di prima linea (steroidi, IVIG, WinRho) o splenectomia .
Nonostante il fatto che la maggior parte degli adulti con diagnosi di ITP primaria svilupperà un decorso cronico, la maggior parte manterrà una conta piastrinica stabile e sicura (generalmente con più di 20.000 cellule per microlitro), dove il sanguinamento spontaneo è meno probabile.
Questi pazienti possono ancora occasionalmente richiedere ulteriori cicli di trattamento. Un esempio è la chirurgia, in cui la conta piastrinica spesso deve essere più elevata per prevenire il sanguinamento durante la procedura.
Trattamenti di seconda linea
La sfida è per quei pazienti che continuano a sanguinare nonostante i trattamenti di prima linea.
Negli anni passati, la splenectomia era considerata il cardine della terapia di seconda linea. La splenectomia funziona in due modi. In primo luogo, rimuove il sito primario di distruzione delle piastrine. In secondo luogo, rimuove alcuni linfociti che producono anticorpi anti-piastrine nella milza. La rimozione di questi linfociti può aumentare la durata delle piastrine.
La splenectomia ha una comprovata esperienza con più dell'85 percento dei pazienti che rispondono, la stragrande maggioranza con la normalizzazione delle conte piastriniche. Nonostante questo tasso di successo, la splenectomia non è priva di rischi, specialmente il rischio permanente di sepsi travolgente (grave infezione batterica).
A causa di questi rischi, alcuni medici considerano la terapia di rituximab di seconda linea. Il rituximab è un anticorpo che si attacca ai linfociti B (uno dei globuli bianchi che produce anticorpi), causandone la distruzione. Con una minore produzione di anticorpi anti-piastrine dai linfociti B, le piastrine non saranno distrutte. Il rituximab viene tipicamente somministrato come infusione endovenosa una volta alla settimana per quattro settimane, ma a volte possono essere somministrate meno settimane. La risposta al rituximab è più variabile della splenectomia, con alcuni pazienti che hanno risposte durature ma altri recidivanti.
Trattamenti di terza linea
Fortunatamente ora ci sono terapie di terza linea disponibili per ITP.
Per molti anni si è creduto che nella ITP le piastrine fossero prodotte normalmente nel midollo osseo, ma sono state distrutte quando rilasciate in circolazione. I professionisti ora sanno che anche la funzione piastrinica è compromessa. Questa conoscenza ha portato allo sviluppo di farmaci chiamati agonisti del recettore della trombopoietina (TPO).
Attualmente ci sono due agonisti del recettore TPO disponibili negli Stati Uniti, elthrombopag e romiplostim. Elthrombopag è un farmaco orale assunto quotidianamente e il romiplostim viene somministrato una volta alla settimana come iniezione sottocutanea. Sebbene l'eltrombopag possa sembrare una terapia più semplice perché assunta per via orale, nessun alimento contenente calcio può essere mangiato per parecchie ore prima e dopo la dose.
Una volta determinata la dose di mantenimento, gli adulti possono imparare come somministrare romiplostim a casa.
Gli agonisti dei recettori TPO sono considerati farmaci di mantenimento cronici utilizzati per mantenere il numero di piastrine abbastanza alto da prevenire il sanguinamento. Questi farmaci possono essere utilizzati sia nei bambini che negli adulti con ITP cronica.
Come con molte terapie mediche, l'ordine di trattamento di prima, seconda e terza linea può variare in base alle caratteristiche individuali del paziente. Se hai domande o dubbi sulla tua terapia, dovresti discuterne con il tuo medico.
fonti:
Bussel JB. ITP nei bambini: gestione delle malattie croniche. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
George JN e Arnold DM. ITP negli adulti: terapie di seconda linea e successive. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.