Come evitare denunce e documentare la necessità medica
Soddisfare i requisiti di necessità medica è essenziale per il successo finanziario di un ufficio medico. Il termine " necessità medica " ha ricevuto una grande attenzione durante l'era della riforma dell'assistenza sanitaria. Sebbene non esista un'agenzia o un organo di governo in merito al significato e all'applicazione di questa parola molto importante, il significato standard e accettato è;
Specificamente riferiti a servizi, trattamenti, articoli o attività correlate che sono necessari e appropriati sulla base di prove mediche e standard di assistenza medica per diagnosticare e / o trattare una malattia o infortunio o; trattamenti, servizi o attività che miglioreranno la salute del paziente o che l'assenza dello stesso danneggerà il paziente.
Determinazione della necessità medica
Ogni pagatore può avere una propria definizione di necessità medica in base alla definizione standard di cui sopra. Questi contribuenti sono entità diverse dal paziente che finanzia o rimborsa un fornitore di servizi medici per un paziente incluso; compagnie di assicurazione, terzi paganti o sponsor medici come sindacati o datori di lavoro. È responsabilità del paziente conoscere i dettagli della definizione del proprio assicuratore o di un'altra persona pagante, ed è responsabilità di ciascun fornitore che accetta l'assicurazione conoscere le specifiche del proprio contratto con la singola compagnia di assicurazione o il pagatore.
La necessità medica si basa su "standard clinici di cura basati sull'evidenza". Ciò significa che esistono prove per supportare un ciclo di trattamento basato su una serie di sintomi o altri risultati diagnostici. Gli standard di assistenza basati sull'evidenza hanno anche una serie di standard per ogni procedura diagnostica, ogni procedura medica o psichiatrica, ogni terapia, e la durata e il numero di ciascuno di questi.
Documentare la necessità medica
Un medico deve essere accurato nelle note e nelle spiegazioni al fine di fornire ai revisori medici del pagatore dati sufficienti per determinare la necessità di una diagnosi, una serie di test, o un trattamento o una terapia. La squadra di trascrizione medica e di cartelle cliniche deve essere altrettanto attenta nella cura dei dettagli al fine di garantire che tutte le informazioni corrette vengano trasmesse in modo tempestivo. Tutti questi individui lavorano insieme al pagatore per assicurare un pagamento puntuale e accurato per i servizi resi.
Ci sono momenti in cui la necessità medica è ovvia, come le situazioni di emergenza. Quando un paziente arriva al pronto soccorso in ambulanza con dolori al petto, respiro affannoso e perdita di conoscenza, nessuno si interrompe per valutare se il conto verrà pagato dalla compagnia assicurativa perché il trattamento ragionevole e consueto in questa situazione è fornire servizi di assistenza sanitaria immediata e completa, per alleviare i sintomi e determinare il motivo di questi sintomi. Non tutte le incidenze di necessità medica sono così ovvie e in quanto tali, alcune affermazioni possono essere negate.
Evitare pretese di rifiuto a causa della mancanza di necessità medica
Quando un reclamo viene negato per necessità mediche, può essere dovuto a una serie di fattori.
- Tutte le informazioni sulla salute sono state inviate correttamente e in modo tempestivo alla cartella clinica del paziente?
- Le informazioni demografiche del paziente e altri dati pertinenti sono stati inclusi nella cartella clinica e corretti per il paziente, come numeri di identificazione, numeri di gruppo, data di nascita?
- Sono state ottenute e documentate accuratamente le necessarie autorizzazioni preventive, pre-certificazione e referenze nella cartella clinica del paziente?
- Tutti i codici diagnostici e i codici di procedura sono aggiornati e registrati correttamente nella cartella del paziente in base alle informazioni cliniche documentate durante la visita del paziente?
- Si tratta di uno screening, una procedura standard o ci sono circostanze attenuanti che richiedono ulteriori spiegazioni?
- Sono stati considerati o tentati corsi di trattamento meno estesi senza successo?
Gli errori semplici possono essere la causa di un rifiuto o di un ritardo nel pagamento. È importante documentare accuratamente la cartella clinica in modo corretto per evitare un'interruzione nella qualità della cura del paziente e l'integrità delle entrate per l'ufficio medico.