I nitrati sono stati un pilastro nel trattamento dell'angina per oltre 100 anni. Oggi, i nitrati sono utilizzati sia per il trattamento di episodi acuti di angina (sotto forma di nitroglicerina sublinguale o spray orale di nitroglicerina), sia cronicamente (in forma di pillola o come cerotto cutaneo) per aiutare a prevenire l'angina.
Come funzionano i nitrati?
I nitrati funzionano dilatando le arterie e le vene, sia nel cuore che altrove nel corpo.
Questa dilatazione generale dei vasi sanguigni riduce lo stress sul muscolo cardiaco e quindi riduce la quantità di ossigeno richiesta dal cuore. La riduzione del fabbisogno di ossigeno del cuore consente al cuore di fare più lavoro senza sviluppare ischemia , anche se il flusso sanguigno attraverso le arterie coronarie è parzialmente bloccato dall'aterosclerosi .
I nitrati inoltre dilatano le arterie coronarie. Poiché le arterie coronarie sono già dilatate quando una placca aterosclerotica ostruisce il flusso sanguigno, questo effetto di dilatazione diretta è di uso limitato nelle persone con tipica malattia coronarica . Tuttavia, nelle persone con angina prinzmetal - che è in gran parte causata da spasmo delle arterie coronariche - i nitrati sono spesso molto utili.
Come vengono usati i nitrati?
La nitroglicerina Sublingal (SL) (nitroglicerina che viene rapidamente assorbita da sotto la lingua) è la più antica forma di terapia con nitrati. La nitroglicerina SL è il modo più rapido per alleviare un episodio di angina causato dall'esercizio o dallo stress e in genere fornisce sollievo in pochi minuti.
Inoltre, l'assunzione di nitroglicerina SL appena prima di intraprendere attività che potrebbero causare sintomi (come salire una collina o camminare al freddo) può aiutare a prevenire episodi di angina. La nitroglicerina SL inizia a dilatare i vasi sanguigni entro due minuti e il suo effetto può durare fino a 30 minuti.
Lo spray nitroglicerico, somministrato in bocca da un dosatore dosato, funziona in modo simile alla nitroglicerina SL: si tratta semplicemente di un altro metodo per erogare una dose di nitroglicerina a rapida azione.
I nitrati a breve durata d'azione (SL o sublinguale) devono essere trasportati da chiunque venga trattato per l'angina.
I nitrati a lunga durata d'azione (pillole o cerotti cutanei) sono considerati una forma di terapia di seconda linea per l'angina. Sono prescritti se i beta-bloccanti (terapia di prima linea) non possono essere tollerati o sono inefficaci nell'eliminare i sintomi.
La forma più comune di nitrati per pillola è isosorbide dinitrato (Isordil, Sorbitrate). Con i nitrati orali, l'effetto sui vasi sanguigni inizia entro circa 30 minuti e dura fino a sei ore.
I cerotti transdermici a base di nitroglicerina, che rilasciano nitroglicerina attraverso la pelle, forniscono una terapia efficace contro il nitrato da 8 a 14 ore.
Tolleranza ai nitrati
Il più grande problema con l'uso di nitrati a lunga durata d'azione è stato il fenomeno della "tolleranza". La tolleranza ai nitrati significa che i benefici della terapia con nitrati possono ridursi quando i nitrati vengono utilizzati 24 ore su 24. Semplicemente parlando, quando i vasi sanguigni sono sempre esposti ai nitrati, smettono di dilatarsi in risposta ai nitrati e l'effetto anti-anginoso del farmaco scompare.
La tolleranza ai nitrati può essere prevenuta programmando il dosaggio della terapia di nitrato cronico per fornire intervalli giornalieri privi di nitrati.
Quindi: i nitrati orali oi cerotti con la pelle di nitrato dovrebbero essere usati solo per 12-16 ore al giorno, con un intervallo di "assenza di nitrati" da 8 a 12 ore. Per la maggior parte dei pazienti questo significa che i nitrati vengono utilizzati durante le ore di veglia, e non durante il sonno. In alcuni pazienti con angina notturna, tuttavia, potrebbe essere necessario programmare l'intervallo libero da nitrati durante le ore di veglia.
Altre precauzioni con nitrati
I nitrati non devono essere usati in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica (in cui i nitrati possono causare una pericolosa ostruzione al flusso sanguigno all'interno del cuore), o in pazienti che assumono il Viagra (sildenafil) o altri agenti simili per la disfunzione erettile.
( Assunzione di nitrati e Viagra insieme può produrre grave ipotensione - bassa pressione sanguigna.)
Gli asiatici tendono ad avere una risposta ridotta ai nitrati e hanno meno probabilità di ricevere benefici dal loro uso.
Gli effetti collaterali più comuni dei nitrati sono mal di testa e arrossamento, sebbene possa verificarsi anche la vertigine dall'ipotensione. I pazienti con una storia di emicrania spesso non possono tollerare i nitrati.
fonti:
Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. Linee guida 2012 ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS per la diagnosi e la gestione dei pazienti con cardiopatia ischemica stabile: sommario esecutivo: una relazione della task force dell'American College of Cardiology Foundation / American Heart Association sulle linee guida pratiche, e l'American College of Physicians, l'Associazione Americana per la Chirurgia Toracica, l'Associazione Preventiva Infermieri Cardiovascolari, la Società per l'Angiografia Cardiovascolare e gli Interventi e la Società dei Chirurghi Toracici. Circolazione 2012; 126: 3097.