La stimolazione transcutanea è più difficile di quanto sembri.
Una delle maggiori stranezze nel trattamento di emergenza della bradicardia sintomatica è la propensione a saltare la somministrazione di atropina e saltare direttamente alla stimolazione esterna. È una scelta comune tra i paramedici . Il pensiero è che l'atropina causa una domanda di ossigeno così elevata che mette eccessivo stress sul muscolo cardiaco e potrebbe portare a un infarto miocardico .
Invece, il pensiero va, utilizzare la stimolazione transcutanea per aumentare la frequenza cardiaca senza gli effetti negativi di atropina.
Senza entrare nel dibattito se questa sia la scelta appropriata o meno, è importante riconoscere le insidie dell'uso della stimolazione transcutanea esterna. È lontano da una panacea. È una procedura acuta, a bassa frequenza che porta all'emergenza più della sua parte di confusione. Per stimolare adeguatamente un paziente in bradicardia sintomatica, è necessario assicurarsi che egli comprenda appieno la meccanica e l'uso clinico di un pacemaker transcutaneo esterno.
Storia del pacing
Prima di tutto, i pacemaker sono stati in circolazione fino a quando il cuore umano è stato intorno. Viene fornito con i suoi pacemaker naturali - in particolare, ogni cellula muscolare cardiaca può svolgere questo ruolo se necessario - ma l'uso dell'elettricità per innescare una contrazione cardiaca è stato intorno alla fine del 1700, anche se sulle rane.
I pacemaker terapeutici hanno colpito la scena clinica a metà del 1900 e da allora sono diventati sempre più piccoli e intelligenti. Esistono pacemaker impiantabili che vengono utilizzati per i pazienti con aritmie cardiache croniche. L'uso di pacemaker transcutanei esterni che utilizzano elettrodi inseriti in cerotti adesivi sono stati utilizzati all'interno e all'esterno dell'ospedale dal 1985.
La macchina
Esistono diversi marchi e modelli di pacemaker esterni transcutanei, ma tutti seguono lo stesso design di base. Un cardiocitofono in grado di eseguire almeno un elettrocardiogramma (ECG) di base a vista continua è abbinato a un pacemaker fornito con due elettrodi. Gli elettrodi sono solitamente incorporati in pastiglie adesive pre-gelificate monouso. Nella maggior parte dei modelli moderni, la porzione e gli elettrodi del pacemaker si raddoppiano come defibrillatori .
La maggior parte di questi viene anche con una stampante per registrare il ritmo ECG del paziente e qualsiasi tentativo di stimolare o defibrillarlo. Molti dispositivi sono in grado di monitorare altri segnali vitali, come la pressione sanguigna non invasiva (NIBP), la pulsossimetria , la capnografia di fine-fine, ecc. Ci sono alcuni trucchi che possiamo fare usando questi altri segni vitali per aiutare a identificare il corretto pacing. Maggiori informazioni in seguito.
I pacemaker transcutanei hanno due variabili che il caregiver deve controllare: la forza dell'impulso elettrico e la velocità degli impulsi al minuto. La frequenza è abbastanza auto-esplicativa. Questo è un trattamento per la bradicardia sintomatica, quindi l'impostazione della frequenza dovrebbe essere più rapida dell'aritmia del paziente. Di solito, giriamo per un numero di circa 80 al minuto. Questo varia a seconda del locale, quindi assicurati di consultare il tuo direttore medico per indicazioni su una frequenza di pacing corretta.
La forza dell'impulso elettrico è misurata in milliampere ( milliampere per quelli che sanno). Ci vuole una quantità minima di energia per superare la soglia di un paziente per innescare una contrazione. Quella soglia è diversa per ogni paziente e l'errore più comune nell'uso di un pacemaker transcutaneo non riesce a alzare abbastanza l'energia. Per rendere le cose ancora più complicate, esistono diverse soglie per i percorsi di conduzione del cuore e il muscolo cardiaco attuale, il che significa che è possibile che l'ECG assomigli al funzionamento del pacemaker, ma il muscolo cardiaco in realtà non risponde.
Collegamento del dispositivo
Ogni modello è diverso ed è davvero importante che ogni caregiver passi il tempo per familiarizzare con il dispositivo che utilizzerà sul campo. Detto questo, le procedure sono molto simili tra più marchi.
I pacer pad devono essere collegati insieme agli elettrodi di monitoraggio. Quando i pacemaker e i defibrillatori transcutanei erano dispositivi separati, i pads del pacer dovevano essere messi fuori dalla via dei padiglioni del defibrillatore in caso di arresto cardiaco, una preoccupazione legittima quando si gioca con il sistema di conduzione cardiaca di un paziente. Ora che la maggior parte dei pacemaker transcutanei si raddoppiano come defibrillatori, i patch vengono spesso posizionati allo stesso modo per entrambi gli usi. Di nuovo, seguire le indicazioni del produttore.
Il paziente deve essere collegato al monitor cardiaco. Questo è importante. Per coloro che hanno familiarità con il funzionamento della maggior parte dei defibrillatori cardiaci manuali, è un errore comune presumere che gli elettrodi del pacemaker (pacer pad) saranno in grado di monitorare anche il ritmo cardiaco del paziente. È così che funzionano i defibrillatori, ma i defibrillatori erogano un singolo shock, quindi tornano a monitorare il ritmo. Un pacemaker transcutaneo trasmette continuamente impulsi e non ha realmente la possibilità di monitorare nulla attraverso i pacer pad.
Assicurarsi che il monitor ECG sia impostato per leggere un elettrocatetere attraverso gli elettrodi di monitoraggio e non attraverso i pacer pad. Poiché un defibrillatore / pacemaker combinato utilizza gli stessi cerotti per entrambe le terapie elettriche, è molto semplice impostarlo in modo errato. Se è impostato per leggere i pad, molti dispositivi semplicemente non funzioneranno quando viene provata la stimolazione.
Stimolare un paziente
Una volta che il dispositivo è stato applicato e attivato correttamente, cercare i picchi di pacer nel tracciato ECG. Una volta ottenuto ciò, è il momento di dare un ritmo al paziente:
- Imposta la frequenza sui battiti desiderati al minuto. La maggior parte dei dispositivi ha una frequenza tra 70-80, ma la frequenza è regolabile dal caregiver.
- Aumentare il livello di energia fino a quando gli impulsi innescano un complesso QRS, che è noto come cattura . Il monitor ECG mostrerà un picco solido per ogni impulso e quando ogni picco viene seguito immediatamente da un complesso QRS, si ottiene la cattura (vedi l'immagine sopra).
- Senti per un impulso radiale. Ci deve essere un impulso radiale per ogni complesso QRS, o questa cosa non aiuta. Se il paziente non sta perfondendo l'impulso radiale, la pressione sanguigna è ancora troppo bassa per essere sostenibile.
- Aumenta l'energia di 10 milliampere oltre il punto di cattura. Ciò riduce la probabilità di perdere la cattura in futuro.
Una volta che il pacemaker sta funzionando e le condizioni del paziente stanno migliorando, prendere in considerazione la sedazione. Questa cosa fa male come un matto. Ci sarà un sacco di contrazione muscolare scheletrica della parete toracica con ogni impulso. Il paziente può tollerarlo per alcuni minuti, ma non per troppo tempo. Se questo viene applicato sul campo, il paziente deve ancora essere trasportato all'ospedale prima che qualcosa di più invasivo (e meno doloroso) possa sostituire il pacemaker transcutaneo.
Le insidie della stimolazione transcutanea
Tre parole: Cattura! Catturare! Catturare! L'errore più comune a cui ho assistito in un'applicazione pacemaker transcutanea fuori dall'ospedale è la mancata acquisizione. La ragione principale è la lettura errata dell'ECG e la convinzione che l'acquisizione sia avvenuta.
Quando le punte del pacer sembrano colpire subito prima dei complessi QRS, può sembrare che il dispositivo stia aiutando (vedi l'immagine sopra). Ci sono alcuni indicatori per aiutare a evitare questo errore:
- Confronta il ritmo pre-stimolato con quello che il caregiver ritiene sia il ritmo "ritmato". La vera acquisizione mostrerà una diversa formazione del complesso QRS perché il punto focale dell'impulso proviene da un luogo diverso (una macchia gigante sul petto grande quanto il cuore invece di una posizione precisa lungo la via di conduzione cardiaca). Se la formazione del QRS non è cambiata, la cattura è molto improbabile.
- Se il pacer spikes supera numericamente i complessi QRS, non abbiamo ancora raggiunto la cattura. Nell'immagine sopra, ci sono tre punte, ma solo due complessi QRS nella parte della striscia senza cattura.
- Se le punte del pacer sono a distanze variabili dai complessi QRS, nessuna cattura.
- Se l'energia è inferiore a 40 milliamp per un paziente adulto, è molto improbabile che possa verificarsi la cattura. La maggior parte dei pazienti ha una soglia superiore a questo livello. Alzalo di una tacca. La maggior parte dei dispositivi aumenta l'energia in incrementi di cinque o dieci-milliampere.
Un QRS per ogni picco; eureka! Abbiamo la cattura!
Non così veloce ... abbiamo un polso con quello? L'acquisizione elettrica è identificata sull'ECG, ma la cattura fisica è valutata attraverso i segni vitali. Il secondo errore più comune che vedo è la mancata conferma della cattura fisica. Cerca questi segni:
- Un impulso radiale per ogni QRS è l'indicatore migliore. Questo dice al caregiver che ogni contrazione cardiaca sta raggiungendo una pressione arteriosa sistolica di almeno 80-90 mmHg.
- Un trucco per pazienti difficili è osservare la forma d'onda del saturimetro. Se la forma d'onda corrisponde alla frequenza QRS, che deve essere la velocità impostata sul dispositivo, o non abbiamo realmente acquisito, allora sappiamo che il cuore si sta contraendo con ogni QRS. Prendi una pressione sanguigna per vedere se la pressione è sostenibile. Se è basso, un bolo fluido potrebbe aiutare a correggere il problema. Assicurati di consultare la direzione medica.
Evitare l'uso dell'impulso carotideo come indicatore di cattura fisica. Le contrazioni muscolari scheletriche che accompagnano la stimolazione transcutanea rendono davvero difficile identificare gli impulsi carotidi. Sono lì, ma forse non così veloce come il pacer, che è l'intera ragione per controllare il polso in primo luogo.
Infine, tratta il dolore. Vi è almeno un esempio di un paziente che sostiene ustioni da pacemaker e i pazienti quasi universalmente lamentano dolore derivante dalla stimolazione dei muscoli scheletrici con stimolazione transcutanea.
> Fonti:
> Bocka, J. (1989). Pacemaker transcutanei esterni. Annals Of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80.259-8
> Muschart, X. (2014). Burns per essere vivo: una complicazione della stimolazione cardiaca transcutanea. Critical Care , 18 (6). doi: 10,1186 / s13054-014-0622-x