Pensi che l'assicurazione sanitaria non paghi per un intervento chirurgico elettivo? Sbagliato. L'assicurazione sanitaria pagherà per la chirurgia elettiva. In effetti, la maggior parte delle procedure chirurgiche eseguite negli Stati Uniti sono interventi chirurgici facoltativi; la maggior parte viene pagata, almeno in parte, dall'assicurazione sanitaria. Anche Medicare e Medicaid pagano per un intervento chirurgico elettivo.
Il problema è che la maggior parte dei piani sanitari pagherà solo interventi chirurgici facoltativi che sono necessari dal punto di vista medico e l'opinione dell'assicuratore sulla salute di ciò che è necessario dal punto di vista medico potrebbe differire dall'opinione del chirurgo.
Perché la copertura della chirurgia elettiva confonde le persone
Le persone pensano che l'assicurazione sanitaria non pagherà un intervento chirurgico elettivo perché confondono il termine "elettivo" con il termine "non necessario dal punto di vista medico". Non sono la stessa cosa.
Una chirurgia elettiva è una procedura chirurgica che puoi scegliere di avere, o scegliere ( scegliere ) di non avere. Alcuni interventi chirurgici facoltativi sono necessari dal punto di vista medico; alcuni non lo sono.
Ogni piano sanitario avrà una definizione leggermente diversa di necessità medica. Tuttavia, in generale, una procedura chirurgica necessaria dal punto di vista medico:
- Tratta o diagnostica una malattia, un infortunio, una deformità, una malattia o sintomi significativi come un forte dolore.
- Potrebbe essere necessario che il tuo corpo funzioni nel modo in cui dovrebbe funzionare o il più vicino possibile.
Esempi di chirurgia elettiva e chirurgia medicalmente necessaria
- Elettivo e Medicamente Necessario . Hai una grave artrite al ginocchio . Hai provato trattamenti come iniezioni articolari, farmaci anti-infiammatori non steroidei e anche perso un po 'di peso. Hai difficoltà a salire e scendere le scale della veranda. Il tuo chirurgo ortopedico dice che hai bisogno di un sostituto del ginocchio . Pianifichi l'operazione per il prossimo mese di settembre perché i tuoi nipoti verranno a visitare durante l'estate e non vorrai essere recuperato durante la loro visita.
L'intervento chirurgico è necessario dal punto di vista medico perché è necessario per consentire al ginocchio di funzionare il più vicino possibile al modo in cui dovrebbe funzionare. L'intervento è facoltativo perché puoi scegliere di ritardarlo fino a settembre, scegliere di averlo la prossima settimana o scegliere di rinunciarvi del tutto e basta zoppicare e provare dolore. La maggior parte dei piani di salute coprirebbe questo intervento chirurgico.
- Non elettivo e necessario dal punto di vista medico. Ti hanno sparato al collo in un incidente di caccia. Stai perdendo una grande quantità di sangue e hai problemi a mantenere le vie respiratorie. Sei portato in elicottero al centro traumatologico dove sei rapidamente portato a un intervento chirurgico.
Questo intervento d'urgenza non è stato elettivo. Se avessi scelto di rinunciare all'intervento, saresti morto rapidamente. L'intervento chirurgico non avrebbe potuto essere rinviato. In effetti, sei stato fortunato ad averlo fatto vivo in sala operatoria. L'intervento chirurgico è stato necessario dal punto di vista medico per controllare l'emorragia, proteggere le vie respiratorie e riparare il danno causato dalla ferita da arma da fuoco. La maggior parte dei piani sanitari coprirà questo intervento, anche se, a seconda delle circostanze dell'incidente, potrebbe esserci anche qualche domanda sulla responsabilità del tiratore.
- Elettivo, ma non necessario dal punto di vista medico Stai vedendo segni di invecchiamento e non ti senti bene con il tuo aspetto. Hai provato Botox e filler dermici , ma ti senti come se avessi un aspetto migliore. Il chirurgo plastico suggerisce che un lifting completo è l'unica procedura che può produrre l'effetto desiderato. Lo pianifichi per il mese prossimo.
Il lifting non è necessario dal punto di vista medico perché il tuo viso funziona bene. Puoi chiudere e aprire le palpebre correttamente, mettere il cibo in bocca e tenerlo lì. Il lifting è elettivo perché puoi scegliere di averlo o scegliere di non averlo. La maggior parte dei piani di salute negherebbe questo intervento chirurgico. Probabilmente dovrai pagare tu stesso.
La maggior parte dei piani di salute coprirà la chirurgia elettiva che è necessaria dal punto di vista medico a condizione di seguire le regole di gestione medica del piano sanitario. Se il tuo piano sanitario richiede un'autorizzazione preventiva , prendilo. Se il tuo piano sanitario richiede l'utilizzo di un provider in rete , fallo. Se il tuo piano sanitario non è d'accordo sul fatto che l'intervento chirurgico è necessario dal punto di vista medico, è improbabile che lo si paghi.
Anche quando un piano sanitario copre una chirurgia elettiva, paga raramente il 100% del costo. Una procedura chirurgica elettiva sarebbe soggetta alle disposizioni di condivisione dei costi del piano sanitario, quindi potrebbe essere necessario pagare una franchigia o una coassicurazione .
Aree grigie
A volte un piano di salute può coprire un intervento chirurgico elettivo anche se non è tecnicamente necessario dal punto di vista medico. Ad esempio, la maggior parte dell'assicurazione sanitaria copre la ricostruzione del seno o la chirurgia della protesi mammaria dopo una mastectomia per il cancro al seno. Molti piani sanitari riguardano interventi di sterilizzazione come la legatura delle tube e la vasectomia.
A volte si può pensare che una procedura sia necessaria dal punto di vista medico, ma il revisore della necessità medica dell'azienda sanitaria non è d'accordo. In questi casi, hai il diritto di impugnare tale decisione.
Ora che sai che l'assicurazione sanitaria paga per un intervento chirurgico elettivo, vedi quali altri fraintendimenti hai sull'assicurazione sanitaria.