Ci sono molti ostacoli per ottenere cure ottimali per il cancro alla prostata . Prima di tutto, come vedremo alla fine di questo articolo, il cancro alla prostata è complicato, il che significa che determinare la terapia più appropriata può essere complicata. In secondo luogo, la quantità infinita di informazioni disorganizzate e non aggiornate su Internet è scoraggiante e ingestibile. I medici , per non parlare dei pazienti, sono sopraffatti.
Terzo, il tempo di faccia a faccia tra pazienti e medici è in continua diminuzione a causa dell'espansione delle grandi imprese e del governo verso le cure mediche. Oltre a questi problemi, considera che quasi nessun medico è specializzato nella selezione del trattamento . Si limitano a specializzarsi in chirurgia o radiazioni, quindi il processo decisionale viene lasciato al paziente.
I pazienti dovrebbero essere incaricati di scegliere un piano di trattamento?
I medici che si prendono cura dei pazienti con cancro alla prostata sono sensibili alle limitazioni sopra elencate. E si rendono conto che ci sono anche altri problemi. Il primo è che i medici hanno un importante conflitto di interessi. Sono pagati per eseguire solo un tipo di terapia, chirurgia o radioterapia . Di conseguenza, sono reticenti a fornire raccomandazioni terapeutiche efficaci. Quante volte i pazienti hanno sentito dal loro medico, "Devi essere colui che decide"?
In secondo luogo, la previsione della gravità del cancro di un paziente è compromessa dalla natura estremamente lenta del cancro della prostata.
Ci vuole un decennio per l'impatto di una decisione sul trattamento da realizzare. Le previsioni sono ulteriormente compromesse dal profilo anziano dei pazienti con cancro alla prostata. La mortalità per vecchiaia è spesso un rischio maggiore rispetto al cancro stesso. Infine, nel contesto di questo lieve tumore a crescita lenta, l'impatto del trattamento sulla qualità della vita - cose come l'impotenza o l'incontinenza - potrebbe essere maggiore dell'impatto sulla sopravvivenza.
Chi è in una posizione migliore per bilanciare le priorità della qualità della vita con la sopravvivenza rispetto al paziente?
Conoscere il tuo stadio
La partecipazione al processo di selezione del trattamento è pertanto inevitabile per i pazienti con cancro alla prostata. La selezione del trattamento ruota attorno allo stadio del cancro, all'età del paziente e ai suoi obiettivi di qualità della vita. Di conseguenza, conoscere lo stadio del cancro è cruciale:
- Riduce il numero di opzioni terapeutiche ed evita la necessità di setacciare grandi quantità di informazioni non essenziali.
- Migliora la comunicazione medico-paziente. I medici possono saltare le spiegazioni di base sul palco e saltare direttamente a una discussione comparativa sui trattamenti più comunemente usati per lo stadio specifico di quella persona.
- È il modo migliore per ottenere una prospettiva accurata del rischio del cancro e l'urgenza (o la sua mancanza) di un trattamento più aggressivo (vedi sotto).
Le cinque fasi del blu
Ci sono cinque fasi principali del cancro alla prostata: Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal -each contenenti tre sottotipi denominati Low, Basic e High , per un totale di 15 livelli. Le prime tre fasi, Sky, Teal e Azure , sono molto simili alle categorie di rischio standard di malattie a basso, intermedio e ad alto rischio sviluppate da Anthony D'Amico della Harvard Medical School.
Indaco e Royal rappresentano rispettivamente carcinoma della prostata recidivato e avanzato . Esistono numerosi altri sistemi di gestione temporanea, ma presentano tutti imperfezioni. Solo le fasi di blu rappresentano l'intero spettro del cancro alla prostata.
Il rischio di morire di cancro alla prostata
Uno dei maggiori vantaggi della stadiazione è che fornisce informazioni sulla gravità della malattia, che è uno dei fattori più importanti nel determinare un trattamento ottimale. L' intensità del trattamento deve essere commisurata all'aggressività della malattia. I cancri lievi meritano un trattamento lieve. I cancri aggressivi richiedono una terapia aggressiva.
Gli effetti collaterali persistenti correlati al trattamento sono inaccettabili se il tumore è lieve, mentre è possibile accettare più effetti collaterali quando è presente una malattia potenzialmente letale. La tabella 1 mostra quanto il rischio di mortalità varia tra le varie fasi.
Tabella 1: rischio di morte per fase
Stage of Blue | Grado di intensità del trattamento raccomandato | Rischio di morire | % di Newly-Diagnosed per Stage |
Cielo | Nessuna | <1% | 50% |
Teal | Moderare | 2% | 30% |
Azzurro | Massimale | 5% | 10% |
Indaco | Mod. A max. | <50% | 0% |
Reale | Massimale | > 50% | 10% |
Nota importante: la tabella sopra mostra che il grado di intensità del trattamento raccomandato per l'80% degli uomini sottoposti a nuova diagnosi ( Sky and Teal ) è moderato o nessuno.
Il tempismo della mortalità dal cancro alla prostata
Il cancro alla prostata si comporta in modo molto diverso dagli altri tumori, specialmente in quanto cresce lentamente. Ad esempio, la mortalità per cancro del polmone o cancro del pancreas può verificarsi entro il primo anno di diagnosi. La nostra familiarità con questi terribili tipi di cancro spiega perché la parola "cancro" provoca tanta costernazione. Il cancro, pensiamo, equivale alla morte imminente. Ma guarda come le statistiche nella Tabella 2 mostrano come si comporta diversamente il cancro alla prostata.
Tabella 2: tassi di sopravvivenza per il cancro alla prostata di nuova diagnosi
Tasso di sopravvivenza | Data originale della diagnosi | |
5 anni | 99% | 2012 |
10 anni | 98% | 2007 |
15 anni | 94% | 2002 |
Più di 15 anni | 86% | Fine anni '90 |
Considera che i tassi di sopravvivenza possono essere determinati solo dal passare del tempo; La mortalità a 10 anni può essere calcolata solo in uomini che sono stati diagnosticati nel 2007, e secondo gli standard odierni, il trattamento allora era antiquato. Pertanto, le statistiche di sopravvivenza che si basano su tecnologie meno recenti potrebbero non rappresentare le prospettive di un paziente sottoposto a trattamento oggi. I tassi di sopravvivenza continueranno a migliorare con il tempo e, se mai, gli uomini con cancro alla prostata a crescita lenta hanno tempo.
Altri sistemi di gestione temporanea sono incompleti
Quando gli uomini chiedono ai loro medici, "A che punto sono?" Di solito non sono consapevoli del fatto che ci siano più sistemi di stadiazione in uso. Rivediamo brevemente gli altri sistemi di stadiazione:
- La stadiazione clinica (A, B, C e D) si riferisce specificamente a come la prostata si sente all'esame rettale digitale (DRE). Questo sistema è stato sviluppato prima dell'invenzione del PSA e viene utilizzato dai chirurghi per determinare se le prestazioni di una prostatectomia radicale siano accettabili (vedere la Tabella 3).
- La stadiazione patologica riguarda l'estensione del tumore determinato dall'intervento chirurgico o da una biopsia.
- TNM Staging incorpora le informazioni sia da 1 che da 2 e le informazioni ottenute da scansioni ossee o scansioni TC.
- La stadiazione della categoria di rischio, che divide gli uomini di nuova diagnosi in categorie a basso, medio e alto rischio, utilizza le informazioni da 1 e 2 più il livello di PSA.
Tabella 3: Stadio clinico (stadio DRE)
Palcoscenico | Descrizione |
T1 : | Tumore che non può essere sentito affatto da DRE |
T2 : | Tumore confinato all'interno della prostata T2a: tumore <50% di un lobo T2b: Tumore in> 50% di un lobo ma non entrambi i lobi T2c: feltro tumorale in entrambi i lobi |
T3 : | Tumore che si estende attraverso la capsula della prostata T3a: estensione extracapsulare T3b: tumore che invade le vescicole seminali |
T4 : | Tumore che invade il retto o la vescica |
Componenti delle fasi di blu
Il sistema Stage of Blue utilizza tutti gli altri sistemi di stadiazione (1, 2, 3 e 4 elencati sopra), in più incorpora informazioni sul fatto che siano stati eseguiti interventi chirurgici o radiazioni precedenti.
- Esame rettale digitale: normale vs nodulo contro massa
- Punteggio Gleason : 6 vs. 7 vs. 8-10
- PSA: <10 vs 10-20 vs oltre 20
- Biopsia: pochi contro una quantità moderata rispetto a molti
- Terapia precedente: Sì vs. no
- Imaging: estensione della malattia, sia nei linfonodi che nelle ossa
Puoi determinare il tuo stage online sul sito PCRI rispondendo a un breve quiz di domande su stagingprostatecancer.org.
Cosa c'è di sbagliato nel sistema di gestione delle categorie di rischio?
Il sistema di stadiazione di categoria di rischio, costituito dai primi tre componenti nell'elenco puntato sopra, non include molti dei nuovi importanti fattori di stadiazione che migliorano ulteriormente l'accuratezza della stadiazione:
- Risultati Multiparametric-MRI
- La percentuale di biopsia-core che contengono il cancro
- Informazioni di scansione PET
Inoltre, il sistema di categoria di rischio non include gli uomini con malattia recidivante, uomini con resistenza ormonale o uomini con metastasi nelle ossa.
Una volta che conosci il tuo stadio, quale trattamento è il migliore?
Il valore principale della conoscenza di uno stadio è che consente a pazienti e medici di concentrarsi sulle opzioni di trattamento più sensate. Nel resto di questo articolo, vengono presentate alcune opzioni di trattamento specifiche per ogni fase.
Cielo
Poiché Sky (a basso rischio) è un'entità relativamente innocua, e poiché ora sappiamo che Gleason 6 non metastatizza mai, etichettarlo come un "cancro" è un termine improprio completo. Idealmente, Sky sarebbe chiamato come un tumore benigno piuttosto che un cancro. Pertanto, tutte e tre le variazioni di Sky , ( Bassa, Base e Alta) sono gestite con sorveglianza attiva. Il più grande rischio per gli uomini in Sky è l'incapacità di rilevare la malattia occulta di grado elevato. La scansione diligente con risonanza magnetica multiparametrica in un centro oncologico esperto è prudente.
Teal
Teal (Intermediate-Risk) è una condizione di basso grado con eccellenti prospettive di sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia, la maggior parte degli uomini richiede un trattamento. L'eccezione è Low-Teal , per la quale è accettabile la sorveglianza attiva. Per qualificarsi come Low-Teal il Gleason deve essere 3 + 4 = 7, non 4 + 3 = 7, la quantità di Grado 4 nella biopsia deve essere inferiore al 20 percento, solo 3 o meno nuclei di biopsia possono contenere il cancro, nessun nucleo può essere sostituito per più del 50% con il cancro e il resto del risultato deve essere come Sky .
Basic-Teal ha più core contenenti il cancro di Low-Teal, ma ancora meno di 50 presenti. Gli uomini con Basic-Teal sono candidati ragionevoli per la terapia con agente singolo con quasi tutte le alternative di trattamento moderne, incluse le protesi di semi, IMRT, protonterapia, SBRT, terapia ormonale e chirurgia.
High-Teal racchiude qualsiasi serie di criteri per un paziente Teal che non si adatta a Basso o Base . High-Teal è più aggressivo e dovrebbe essere trattato con una terapia combinata che includa IMRT, semi e un ciclo di terapia ormonale da quattro a sei mesi.
Azzurro
Azure (ad alto rischio) contiene anche tre sottotipi. Low-Azure è Gleason 4 + 4 = 8 con due o meno nuclei di biopsia positiva, nessun nucleo di biopsia coinvolto oltre il 50% del cancro e tutti gli altri fattori come Sky . Gli uomini con bassa Azure sono trattati allo stesso modo di High-Teal.
Basic-Azure è il tipo più comune di Azure e rappresenta qualsiasi elemento nella categoria Azure che non soddisfa i criteri di Basso o Alto . Basic-Azure viene trattato con radiazioni, semi e terapia ormonale per 18 mesi.
High-Azure è definito come uno o più dei seguenti: PSA oltre 40, Gleason 9 o 10, più del 50% di nuclei di biopsia o cancro nelle vescicole seminali o nei nodi pelvici. High-Azure è trattato come Basic-Azure, sebbene possibilmente con l'aggiunta di Zytiga, Xtandi o Taxotere.
Indaco
L'indaco è definito come una recidiva del cancro dopo l'intervento chirurgico o la radioterapia. Se Indigo è basso, basico o alto è determinato dalla probabilità di diffusione del cancro nei nodi pelvici. Low-Indigo significa che il rischio è basso. Per qualificarsi come Low-Indigo, il PSA deve essere <0,5 dopo l'intervento precedente o <5.0 dopo la precedente radiazione. Inoltre, il tempo di raddoppiamento del PSA deve essere> 8 mesi. Inoltre, lo Stage of Blue originale prima dell'intervento chirurgico o delle radiazioni doveva essere Sky o Teal . Il trattamento per il basso indaco può consistere in radiazioni (dopo un precedente intervento chirurgico) o crioterapia di salvataggio (dopo radiazioni precedenti).
Basic-Indigo significa che i risultati di scansioni e patologie non mostrano cellule metastatizzate (conosciute come mets), ma i criteri favorevoli citati sopra per Low-Indigo non sono soddisfatti. In altre parole, una o più di una varietà di fattori suggeriscono che i metoscopi pelvici microscopici hanno più probabilità di essere presenti. Per Basic-Indigo , deve essere utilizzata una terapia di combinazione aggressiva con radiazioni ai nodi pelvici e terapia ormonale.
High-Indigo significa che i mets hanno dimostrato di esistere nei linfonodi pelvici. Il trattamento di High-Indigo è lo stesso di Basic - Indigo tranne che si può prendere in considerazione una terapia aggiuntiva con Zytiga, Xtandi o Taxotere.
Reale
Gli uomini in Royal hanno una resistenza ormonale (un aumento del PSA con un basso livello di testosterone) o metastasi oltre o all'esterno dei nodi pelvici (o entrambi). Low-Royal è la resistenza agli ormoni "pura" senza alcuna metastasi rilevabile. Questi uomini hanno quasi sempre una piccola quantità di malattia metastatica, ma potrebbe essere impossibile rilevarli con le scansioni standard dell'osso o della TC. Per trovare le metastasi potrebbero essere necessarie nuove e più potenti scansioni PET come Axumin, PSMA o Carbon 11. Una volta individuate le metastasi, il trattamento sarà lo stesso di Basic-Royal .
Basic-Royal è la presenza inequivocabile di malattia metastatica (al di fuori della pelvi), ma il numero totale di metastasi è cinque o meno. Il trattamento per Basic-Royal è una combinazione di SBRT o IMRT a tutti i siti di malattia nota, immunoterapia Provenge, oltre a Zytiga o Xtandi.
High-Royal significa che sono state rilevate più di cinque metastasi . SBRT o IMRT con così tante metastasi di solito non sono pratici. Quando la malattia non è rapidamente progressiva o dolorosa, il trattamento deve consistere in Provenge seguita da Zytiga o Xtandi. La malattia dolorosa o rapidamente progressiva deve essere trattata con Taxotere.
> Fonti:
> D'amico, Anthony V., et al. "Esecuzione basata sugli esiti per l'adenocarcinoma clinicamente localizzato della prostata". The Journal of urology 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Studio prospettico di fase II di brachiterapia prostatica per impianto di seme permanente per carcinoma prostatico localizzato a rischio intermedio: efficacia, tossicità e qualità della vita." International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics (2017).
> Prostate Cancer Statistics 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., et al. "Sopravvivenza libera da recidiva biochimica di 15 anni nel cancro alla prostata in stadio clinico T1-T3 dopo radioterapia a raggi esterni combinata e brachiterapia; esperienza a Seattle." International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 67.1 (2007): 57-64.