Negli ultimi 15 anni circa, il modo di pensare moderno su come trattare le prime fasi delle metastasi prostatiche sta cambiando. Vari studi stanno dimostrando che una minoranza di pazienti con metastasi allo stadio iniziale non hanno metastasi microscopiche diffuse come precedentemente creduto. Pertanto, una minoranza di uomini con meno di cinque metastasi può ancora essere curata con una terapia aggressiva usando radiazioni o interventi chirurgici per sradicare le metastasi.
Oligometastases
La possibilità che alcuni pazienti con la malattia metastatica precoce siano ancora curabili viene definita oligometastasi. La curabilità delle oligometastasi è stata dimostrata con diversi tipi di cancro, inclusi tumori del polmone , del colon, del melanoma e della prostata. Alcune persone le cui metastasi sono state trattate con interventi chirurgici o radiazioni sono state sottoposte a remissioni a lungo termine (Parte II di questa serie).
In realtà è piuttosto facile somministrare il trattamento a un piccolo numero di metastasi nodali o ossee. La radiazione è generalmente più facile della chirurgia, ma i linfonodi cancerosi sono potenzialmente rimovibili eseguendo un'operazione. Il fattore limitante è il fatto scoraggiante che il trattamento può rivelarsi inutile se le micro-metastasi non rilevate sono effettivamente esistenti. Se il secondo scenario si verifica, il cancro si ripresenta lungo la linea quando le micro-metastasi crescono abbastanza da essere rilevate.
L'altra preoccupazione è che c'è il rischio di effetti collaterali indotti dal trattamento.
Tuttavia, quando le radiazioni vengono utilizzate con abilità e vengono trattati solo alcuni punti, gli effetti collaterali sono generalmente lievi. Al massimo, dovrebbero essere trattati 4 o 5 punti. Con un numero maggiore di metastasi, la probabilità di avere micro-metastasi è alta. Un'altra preoccupazione è che il trattamento delle metastasi ossee può compromettere la funzione del midollo osseo, che è il luogo in cui risiede il sistema immunitario.
Pertanto, una vasta radiazione sull'osso è una pessima idea. Tuttavia, se l'area del midollo osseo in trattamento è piccola, gli effetti a lungo termine sul sistema immunitario dovrebbero essere trascurabili.
Le oligometastasi sono potenzialmente curabili ma non siamo in grado di determinare in anticipo quali pazienti oligometastatici saranno curati con una terapia aggressiva. Anche se la maggior parte degli uomini con malattia oligometastatica va in completa remissione, solo una minoranza di essi rimane in remissione in modo permanente. Pertanto, con lo stato attuale della tecnologia disponibile, l'unico modo per curare gli uomini che hanno oligometastasi curabile è somministrare il trattamento a tutti coloro che sono potenziali candidati.
I protocolli per il trattamento delle oligometastasi si basano su radiazioni o interventi chirurgici per sradicare tutti i siti visibili della malattia. Si può prendere in considerazione sia la radioterapia ad intensità modulata ( IMRT ) che la radioterapia stereotassica del corpo (SBRT). L'IMRT è stato comunemente impiegato per trattare le oligometastasi che si trovano nei linfonodi, mentre l'SBRT è un'opzione più pratica (e probabilmente più efficace) per il trattamento delle metastasi ossee. L'IMRT viene somministrato in piccole dosi nell'arco di 6-8 settimane, mentre l'SBRT impiega una dose più elevata somministrata in un numero inferiore di sessioni e di solito viene completata in 2 settimane o meno.
L'aumentata efficacia dell'SBRT può essere dovuta al fatto che le alte dosi di radiazioni somministrate in un breve periodo di tempo inducono una reazione infiammatoria che stimola il sistema immunitario del paziente.
Effetto Abscopal
È stato dimostrato che l'SBRT attiva entrambe le risposte immunitarie innate e adattive. Gli studi hanno dimostrato che anche con una singola dose ablativa di radiazioni al tumore, c'è un effetto di priming delle cellule T nei linfatici drenanti. Questa risposta delle cellule T può creare un beneficio antitumorale immuno-mediato in cui il sistema immunitario del paziente può quindi attaccare il cancro in altre parti del corpo.
L'uso di radiazioni in un sito che provoca il restringimento del cancro in un'altra area del corpo è definito "Effetto Abscopal".
La terapia ormonale con Lupron viene spesso aggiunta alla radiazione per migliorare l'effetto antitumorale. Lupron potenzialmente realizza due cose: in primo luogo, migliora l'effetto di uccisione delle radiazioni. In secondo luogo, circola attraverso il sangue dove può sradicare la malattia micro-metastatica allo stadio iniziale (la chemioterapia adiuvante con Taxotere, che circola anche attraverso il sangue per attaccare la malattia micro-metastatica, è una possibile considerazione).
Risultati utilizzando SBRT
Ho esaminato alcune delle teorie di fondo su come trattare la malattia metastatica quando esiste solo un numero limitato di siti metastatici, potrebbe essere utile, e in alcuni casi, anche curativo. Nel corso dell'incontro dell'American Society of Clinical Oncology nel 2015, il Dr. Daniel Henderson del Royal Marsden Hospital di Londra ha riferito della sua esperienza nel trattamento di 21 pazienti oligometastatici con cancro alla prostata con radiazioni.
Il Dr. Henderson ha definito il cancro alla prostata oligometastatico come 1-3 siti di metastasi, che si verificano in genere alcuni anni dopo il trattamento radicale per la malattia primaria con un intervento chirurgico o una radiazione diretta contro la ghiandola prostatica. Ha sottolineato nella sua presentazione che il trattamento standard è la terapia di deprivazione androgenica a lungo termine (ADT), che è efficace nel controllare il cancro ma ha un impatto negativo sulla qualità della vita, poiché provoca affaticamento, aumento di peso, osteoporosi, perdita muscolare, caldo lampi e perdita di libido.
Nello studio, il gruppo del dottor Henderson ha valutato per quanto tempo avrebbero potuto ritardare l'inizio dell'ADT trattando il sito metastatico con radioterapia a fascio stereotassico (SBRT), nella speranza che l'SBRT ritardasse la progressione della malattia e prevenisse la necessità di usare l'ADT.
I pazienti con livelli di PSA in aumento dopo un precedente intervento chirurgico o radioterapia sono stati sottoposti a scansione con F-choline PET / CT. Nessuno dei pazienti ha ricevuto precedenti terapie ormonali.
Quando l'SBRT è stato somministrato, una dose di 30 Gy in 3 frazioni è stata somministrata con un sistema Cyberknife. Il ritardo temporale prima dell'avvio dell'ADT è stato calcolato a partire dal momento dell'SBRT. Il PSA è stato controllato ogni tre mesi ed è stata eseguita una scansione aggiuntiva con F-colina PET / CT, se necessario.
ADT palliativo per malattia metastatica
Dei 21 pazienti, 6 hanno ricevuto da 3 a 6 mesi di ADT insieme all'SBRT. La maggior parte degli uomini aveva solo un sito oligometastatico, e la maggior parte dei siti metastatici erano nei linfonodi piuttosto che nelle ossa. Complessivamente, ci sono stati un totale di 8 lesioni ossee e 20 siti linfonodali trattati. Ad un follow-up mediano di 16,7 mesi, l'81% (17 pazienti) non ha richiesto alcuna terapia con ADT. La sopravvivenza mediana senza ADT è di 28 mesi per l'intero gruppo. Venti pazienti hanno avuto un calo del PSA dopo il trattamento. La riduzione percentuale mediana del PSA era dell'84%. Non è stata osservata tossicità grave da radiazioni superiore al grado 2. L'incidenza di tossicità CTCAE di grado 1 e 2 (vedi sotto *) è stata del 29% (6 pazienti) e del 5% (1 paziente), rispettivamente. Non è stata osservata tossicità di grado 3 o superiore. Nel complesso, il Dr. Henderson e il suo gruppo hanno ritenuto che l'SBRT fosse ben tollerato e vantaggioso nel ritardare l'inizio della terapia ormonale.
Questo studio illustra come le nuove opportunità di trattamento derivino dall'avvento di due nuovi tipi di tecnologia migliorata: in primo luogo, una migliore tecnologia di scansione in grado di rilevare piccole metastasi in una fase precoce prima che la malattia si diffonda in più aree del corpo.
E in secondo luogo, quanto più potente è la radiazione che è in grado di "sterilizzare" il cancro, pur essendo abbastanza accurata da risparmiare gli organi sani strettamente circostanti da qualsiasi danno derivante dalla radioterapia. Questo approccio aggressivo per individuare la malattia metastatica al più presto possibile e quindi avviare un protocollo di trattamento aggressivo somministrando dosi curative di radiazioni diventerà probabilmente più popolare in quanto le persone si rendono conto che questa opzione di trattamento esiste.
> Fonte:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., & De Crevoisier, R. (2017). L'effetto sinergico della radioterapia e dell'immunoterapia: una partnership promettente ma non semplice. Recensioni critiche in Oncologia / Ematologia , 111 , 124-132.