Il tuo intervento farà la lista?
Ci sono molte cose a cui devi pensare prima di andare sotto i ferri. Il primo, naturalmente, è se il tuo intervento sia o meno necessario o se sono disponibili altre alternative di trattamento. Dopo di ciò viene la logistica di come e dove verrà eseguita la chirurgia. Infine, quanto pagherà l'assicurazione per il conto?
Non dovresti sottoporti ad alcun intervento chirurgico o procedura elettiva senza affrontare preventivamente questi problemi.
Come la maggior parte delle cose sotto l'ombrello Medicare, non tutto è in bianco e nero. Poche persone sono consapevoli del fatto che i Centri per Medicare e Medicaid (CMS) hanno stabilito un elenco di interventi chirurgici che saranno coperti da Medicare Parte A, mentre altri interventi chirurgici, purché non ci siano complicazioni, di default a Medicare Parte B. Ciò riguarda non solo quanto si paga ma dove si può eseguire l'intervento chirurgico.
Elenco degli interventi di degenza interpazienti di Medicare
Ogni anno CMS rilascia una lista aggiornata di chirurgia solo ospedaliera. Gli interventi su questo elenco non sono selezionati in modo arbitrario. A causa della complessità della procedura, del rischio di complicanze, della necessità di monitoraggio post-operatorio e di un tempo prolungato previsto per il recupero, la CMS comprende che questi interventi richiedono un alto livello di assistenza.
Esempi di interventi chirurgici solo ospedalieri includono:
- Innesto di bypass delle arterie coronarie (CABG)
- Chirurgia di bypass gastrico per l'obesità
- Riparazione della valvola cardiaca o sostituzione della valvola
Per la sicurezza dei beneficiari di Medicare, questi interventi chirurgici devono essere eseguiti in un ospedale. La parte A di Medicare copre la maggior parte dei costi chirurgici e pagherà una franchigia ($ 1,316 nel 2017).
Chirurgia eseguita nei centri di chirurgia ambulatoriale
Gli interventi chirurgici nella lista dei pazienti non ospedalizzati non possono essere eseguiti in un centro di chirurgia ambulatoriale (ASC).
Infatti, CMS pubblica un elenco specifico di interventi ambulatoriali che possono essere eseguiti presso un'ASC. Questo elenco è indicato come Addendum AA.
Per definizione, un ASC è una struttura medica ambulatoriale in cui vengono eseguiti interventi chirurgici. Può o meno essere affiliato con un ospedale. È anche possibile ascoltare le ASC citate come centri di chirurgia dello stesso giorno.
Secondo le linee guida CMS, "i codici chirurgici inclusi nell'elenco ASC delle procedure chirurgiche coperte sono quelli che sono stati determinati a non rappresentare un rischio significativo per la sicurezza per i beneficiari di Medicare quando forniti nelle ASC e che non dovrebbero richiedere un monitoraggio medico attivo a mezzanotte del giorno in cui viene eseguita la procedura chirurgica (pernottamento). "In parole povere, questi interventi chirurgici sono a basso rischio e non ci si aspetta che richiedano cure e monitoraggio oltre le 24 ore.
Esempi di procedure che possono essere eseguite in ACS includono:
- Rimozione della cataratta
- Colonscopia con o senza biopsia
- Iniezione epidurale per mal di schiena
- Biopsia della prostata
- Terapia con onde d'urto per calcoli renali
Questi interventi chirurgici saranno coperti da Medicare Part B e ti verranno addebitati il 20% di tutti i costi.
Elenchi di chirurgia CMS e sicurezza dei pazienti
La lista di interventi chirurgici solo per degenti non riguarda solo il pagamento; riguarda anche la sicurezza.
Il personale di un ospedale è molto diverso da quello di un'ASC. Mentre un ospedale ha risorse di 24 ore, una ASC può avere personale ridotto durante la notte. La maggior parte delle ASC non ha un medico in loco dopo l'orario.
Se c'è una complicazione dopo l'orario, è improbabile che una ASC abbia le risorse e il personale adeguati disponibili per gestirlo. Ciò potrebbe richiedere il trasferimento di un paziente in un ospedale vicino. Poiché la cura in un ASC è limitata a una permanenza di 24 ore, se un paziente ha richiesto più tempo per il recupero, il paziente avrebbe anche bisogno di essere trasferito in un ospedale.
Per questi motivi, tutte le procedure sulla lista Solo pazienti devono essere eseguite in un ospedale.
Tuttavia, ciò non significa che altri interventi chirurgici non verranno eseguiti in ambito ospedaliero. Se un intervento chirurgico non è incluso nella lista dei pazienti ricoverati e non nell'addendum AA, deve essere eseguito anche in un ospedale.
Confronto tra tradizionale Medicare e Medicare Advantage
Medicare tradizionale ( Parte A e Parte B ) e Medicare Advantage (Parte C) seguono regole diverse. Mentre Medicare tradizionale segue tutte le linee guida di pagamento descritte sopra, i piani di Medicare Advantage non devono. Possono scegliere di pagare gli interventi chirurgici in regime di ricovero ospedaliero o ambulatoriale, vale a dire pagare di più o di meno, indipendentemente dal fatto che si trovino nella lista Solo pazienti in regime di ricovero. Questo potrebbe comportare per te un disagio finanziario.
Indipendentemente dal tipo di piano Medicare che hai, un intervento chirurgico sulla lista dei pazienti in regime di ricovero deve essere eseguito in un ospedale.
Potrebbero esserci dei vantaggi nell'avere un piano Medicare Advantage. Prendi in considerazione le cure riabilitative dopo l'intervento. Affinché il tradizionale Medicare paghi per un soggiorno in una struttura infermieristica specializzata, è necessario essere ricoverato per almeno tre giorni consecutivi come degente. I piani di Medicare Advantage hanno la possibilità di rinunciare alla regola dei tre giorni. Questo potrebbe farti risparmiare considerevolmente sui costi di riabilitazione se la tua degenza ospedaliera è più breve.
Una parola da
Medicare non tratta tutti gli interventi chirurgici allo stesso modo. Un elenco di interventi chirurgici di sola degenza viene rilasciato ogni anno da CMS. Queste procedure sono automaticamente approvate per la parte A e devono essere eseguite in un ospedale. Tutti gli altri interventi chirurgici, purché non vi siano complicazioni, sono coperti dalla Parte B.
CMS rilascia anche un Addendum AA annuale che specifica quali procedure ambulatoriali (cioè non in regime di degenza) possono essere eseguite nei Centri di chirurgia ambulatoriale. Tutti gli ambulatori ambulatoriali rimanenti devono essere eseguiti in un ospedale per chiunque su Medicare.
Scopri in quale gruppo la tua procedura cade prima del tempo in modo da poter pianificare meglio la situazione ed evitare stress aggiuntivi.
> Fonti:
> Centri di chirurgia ambulatoriale. I centri per i servizi Medicare e Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. Aggiornato il 20 ottobre 2016.
> Codice elettronico dei regolamenti federali: Titolo 42 - Capitolo IV - Sottocapitolo B - Parte 416: Servizi chirurgici ambulatoriali. Ufficio editoriale del governo degli Stati Uniti. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Aggiornato il 12 ottobre 2017.
> FY 2017 Pagina iniziale della regola IPPS. I centri per i servizi Medicare e Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Aggiornato il 7 marzo 2017.
> Programma Medicare: piani di pagamento per pazienti ambulatoriali e ambulatoriali ambulatoriali e programmi di monitoraggio della qualità. Registro federale. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Pubblicato il 20 luglio 2017.