Come le compagnie di assicurazione private prendono soldi dal governo
Potresti non sentire il colpo, ma sicuramente lo fa il governo federale. Le compagnie di assicurazione private possono trarre un profitto dal governo quando ti offrono quelli che sembrano servizi di assistenza domiciliare "gratuiti". Se hai mai avuto una valutazione del rischio Medicare a casa, potresti voler sapere in che modo la tua compagnia di assicurazione potrebbe utilizzare le tue informazioni sanitarie.
La differenza tra Original Medicare e Medicare Advantage
Original Medicare è ciò che hai sempre conosciuto come Medicare.
È entrato in vigore con gli emendamenti di sicurezza sociale del 1965 e offre sia l' assicurazione ospedaliera (parte A) che l'assicurazione medica (parte B) . Nel 2006, Medicare Parte D è stata aggiunta come parte facoltativa di Medicare che fornisce la copertura dei farmaci con obbligo di prescrizione medica .
Ciò spiega le parti A, B e D, ma per quanto riguarda la parte C?
È qui che entra in gioco il vantaggio Medicare. Medicare Part C, alias Medicare Advantage (precedentemente Medicare + Choice), è un'alternativa a Original Medicare . Un piano Medicare Advantage può includere o meno i vantaggi di copertura della Parte D.
Tutti i piani Medicare Advantage coprono ciò che fanno la Parte A e la Parte B, ma possono, se lo desiderano, offrire servizi aggiuntivi. Perché? Perché invece di essere gestiti dal governo, questi piani sono gestiti da compagnie di assicurazione private.
Come funziona il governo federale con compagnie di assicurazione private
Perché una compagnia di assicurazioni privata vuole iscrivere persone su Medicare?
Per definizione, i beneficiari avranno 65 anni o più o, se sono più giovani, avranno disabilità di vecchia data . A prescindere da come la si guardi, sono a più alto rischio di avere problemi medici cronici che potrebbero richiedere più spese sanitarie.
Le aziende a scopo di lucro entrano nel business di Medicare perché il governo federale le paga per farlo.
Il governo paga loro un importo "pro capite" ogni mese per prendersi cura di voi. Ciò significa che esiste una tariffa standard pagata dal governo per ogni persona che si iscrive a un piano Medicare Advantage. L'importo che la compagnia di assicurazione viene rimborsata, tuttavia, diventa più alto con ogni condizione medica cronica che hai. Questo è basato su un punteggio di valutazione del rischio Medicare calcolato.
Come funzionano le valutazioni del rischio di Medicare
È nell'interesse di un assicuratore avere accesso a una cartella clinica ben documentata che elenchi il maggior numero possibile di condizioni mediche croniche. In questo modo, possono ottenere un punteggio di valutazione del rischio Medicare più alto e più finanziamenti federali.
La domanda è se useranno effettivamente quei soldi extra per prendersi cura di voi o se sceglieranno di intascare quei dollari invece.
In realtà, gli assicuratori privati non hanno accesso diretto alle cartelle cliniche. Le cartelle cliniche sono protette dalla tua struttura sanitaria, non dalla compagnia assicurativa. L'assicuratore può vedere solo le diagnosi addebitate dai medici e da altri operatori sanitari. Facilmente, potrebbero esserci delle informazioni annotate sulla cartella clinica che non vengono fatturate nel sistema.
Al fine di massimizzare i punteggi di valutazione del rischio Medicare, l'assicuratore potrebbe voler inviare il proprio medico a casa per ottenere tali informazioni.
Non possono fare affidamento sulle informazioni fornite per telefono. Affinché le informazioni possano contare su un punteggio di valutazione del rischio Medicare, deve esserci un incontro faccia a faccia con un medico.
La valutazione in casa
La compagnia assicurativa può contattarti per una visita a domicilio facoltativa. Può essere etichettato come una visita annuale fisica o benessere. In entrambi i casi, promuovono il servizio come un modo per assicurare che i loro clienti siano il più salutari possibile e al sicuro nelle loro case. Meglio ancora, lo offrono gratuitamente.
È un'ottima tecnica di marketing e molti anziani lo adorano. Hai un'ora di tempo da affrontare con un medico nel comfort di casa tua, quando hai spesso un tempo limitato in uno studio medico.
Il medico visitante esamina i tuoi farmaci, la tua storia medica, la storia familiare, la tua storia sociale ed esegue un semplice esame fisico che include un controllo della pressione arteriosa . Sebbene questo medico non ti tratti o prescriva farmaci, tutte le informazioni raccolte saranno condivise con il tuo medico di base. Ancora più importante, per la compagnia di assicurazioni, i dati raccolti possono essere utilizzati per aumentare il punteggio di valutazione del rischio Medicare.
Queste visite migliorano effettivamente la qualità delle cure ricevute da qualcuno a lungo termine? Raramente è stato trovato il caso. Ciò che hanno dimostrato di fare, tuttavia, è migliorare la fedeltà dei membri a un determinato piano assicurativo. Più precisamente, hanno aumentato significativamente la spesa federale su Medicare.
Il vero costo del vantaggio Medicare
Sia che tu scelga la rotta Original Medicare o Medicare Advantage, sei ancora all'amo per pagare i premi della parte A e della parte B al governo. Per fortuna, molte persone possono ottenere gratuitamente i loro premi della Parte A. Se si sceglie un piano Medicare Advantage, è possibile anche pagare un premio mensile alla compagnia assicurativa. Pochi piani Medicare Advantages sono disponibili senza un premio, anche se alcuni esistono.
Anche se il tuo punteggio di rischio Medicare è più alto, il tuo piano Medicare Advantage ti costerà esattamente lo stesso. La tua compagnia di assicurazioni prende in mano i soldi extra ma quei soldi non sono destinati a te. La società lo impegna e alla fine decide come spenderlo.
Si stima che i piani di Medicare Advantage abbiano superato il governo di quasi $ 70 miliardi dal 2008 al 2013, basandosi esclusivamente su punteggi di rischio Medicare impropriamente adeguati. Se la tendenza persiste, la solvibilità di Medicare (per quanto tempo durerà il Fondo fiduciario Medicare) potrebbe essere a rischio.
La domanda rimane: Medicare Advantage nel complesso è vantaggioso dal punto di vista dell'analisi dei costi? Nel 2012, il Fondo del Commonwealth ha rilevato che il 75% dei piani di Medicare Advantage è stato speso in misura maggiore rispetto a Original Medicare. I piani di Medicare Advantage in alcune città, tuttavia, hanno avuto più successo nel mantenere i costi inferiori rispetto al tradizionale Medicare.
Possiamo permetterci di consegnare Medicare alle compagnie assicurative se continuano a mettere profitti prima delle persone?
> Fonti:
> I vantaggi di Medicare sono inferiori a quelli di Medicare tradizionale? Il sito web del Fondo del Commonwealth. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Pubblicato il 28 gennaio 2016.
> Come funzionano i piani di assistenza sanitaria di Medicare? Sito Web di Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Vantaggio di Medicare. Il sito Web della Fondazione per la famiglia Henry J. Kaiser. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Pubblicato l'11 maggio 2016.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Perché il vantaggio di Medicare costa più del dovuto ai contribuenti miliardi. Il sito Web del Centro per l'integrità pubblica. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Pubblicato il 4 giugno 2014.
> Comprensione dell'adeguamento al rischio in Medicare Advantage. Il sito Web Better Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Pubblicato a febbraio 2016.