Eventi seriabili segnalabili, mai eventi ed eventi avversi
Utilizzato per la prima volta nel 2001, il termine " never events" è stato applicato dal National Quality Forum (NQF) per descrivere gli errori che non dovrebbero mai accadere negli ospedali. Quelle violazioni, chiamate anche eventi avversi, erano considerate così atroci da non poter mai avvenire. Tale elenco è stato aggiornato e ampliato nel 2006.
Nel 2011, l'elenco degli errori medici è stato ulteriormente aggiornato e ampliato per coprire 29 eventi che rientrano in sette categorie.
Durante quel periodo, il nome mai eventi è stato modificato in eventi seriamente segnalabili (SRE). Inoltre, l'elenco delle sedi e delle strutture è stato ampliato per coprire i centri di chirurgia ambulatoriali o d'ufficio, le strutture di assistenza specialistica e le strutture ambulatoriali (uffici dei medici), oltre agli ospedali.
Perché l'elenco SRE è importante
Il NQF è una coalizione di leader del settore sanitario pubblico e privato, che si concentrano sull'assicurare la qualità dell'assistenza sanitaria e la protezione dei pazienti fornendo veicoli di misurazione e rapporti pubblici.
Perché una tale lista è importante? In realtà è usato per comandare la qualità da coloro che forniscono assistenza sanitaria agli americani. Ad esempio, Medicare, Medicaid e alcuni assicuratori privati non rimborseranno i medici o le strutture quando uno dei loro pazienti è vittima di un SRE. La Joint Commission, che è l'organismo di accreditamento utilizzato dalla maggior parte degli ospedali statunitensi, tiene conto delle SRE riportate al momento della revisione della struttura per il suo accreditamento aggiornato.
Secondo il QNQ, dal 2011 circa la metà di tutti gli stati utilizza l'elenco SRE per valutare anche la qualità delle proprie strutture sanitarie.
Benefici per i pazienti
- Sappiamo quali sono gli errori e gli eventi medici di cui abbiamo bisogno per cercare di prevenire da soli. L'elenco degli SRE è un elenco di risultati inaccettabili, uno che ci aiuta a determinare quali misure preventive dobbiamo prendere e uno che delinea ciò che potrebbe comportare una causa.
- Quando i paganti si rifiutano di pagare i fornitori per aver commesso questi errori , mette la pressione sui fornitori per capire come evitare gli eventi avversi. Ciò può contribuire ad un ambiente più sicuro per i pazienti.
Problemi
- Come in passato, l'attuale elenco di eventi mai verificati o di eventi gravi da segnalare non menziona alcuni errori medici altrettanto devastanti per i pazienti, come ad esempio:
- Infezioni acquisite in ambito sanitario
- Diagnosi mancate, diagnosi errata o mancanza di diagnosi
- Mancanza di follow up: scarichi post-ospedalieri o risultati di test non dichiarati che provocano danni
- Se un fornitore sa di non essere rimborsato perché un evento mai accaduto o un evento grave da segnalare ha avuto luogo, potrebbe cercare di coprire un evento che si verifica. I pazienti riferiscono di aver sofferto di questi eventi, solo per apprendere successivamente che i loro registri sono stati modificati, gli eventi reali sono stati rimossi dai registri e che la loro unica soluzione è quella di occuparsi del dipartimento di gestione dei rischi della struttura. A quel punto, non hanno altra scelta che contattare un avvocato per chiedere aiuto.
categorie
Di seguito sono elencate le categorie in cui rientrano gli eventi seriamente rilevabili del NQF:
- Eventi di procedura chirurgica o invasiva
- Eventi del prodotto o del dispositivo
- Eventi di protezione del paziente
- Eventi di gestione della cura
- Eventi ambientali
- Eventi radiologici
- Potenziali eventi criminali