Le terapie ormonali sono spesso il primo passo nel trattamento del carcinoma mammario metastatico, almeno per coloro che hanno tumori positivi ai recettori degli estrogeni . La scelta dei farmaci dipenderà dal fatto che siate in premenopausa o in postmenopausa, così come se il vostro cancro si ripresentasse mentre stavate usando uno di questi farmaci. (Se il tuo cancro si ripresenta mentre prendi uno di questi farmaci, è probabile che il tuo cancro sia probabilmente resistente al farmaco).
Ruolo degli estrogeni
Per i carcinomi mammari positivi al recettore dell'estrogeno, l'estrogeno agisce come combustibile, legandosi ai recettori degli estrogeni sulla superficie delle cellule tumorali e stimolando la crescita e la proliferazione del cancro. Questa azione degli estrogeni sulle cellule tumorali può essere limitata in diversi modi; diminuendo la quantità di estrogeni nel corpo o bloccando i recettori degli estrogeni in modo che l'estrogeno non sia in grado di stimolare la crescita delle cellule. In contrasto con i farmaci chemioterapici che uccidono direttamente le cellule tumorali direttamente (in modo semplicistico), le terapie ormonali agiscono essenzialmente "affamando" le cellule cancerogene degli estrogeni.
Prima della menopausa, le ovaie sono i maggiori produttori di estrogeni. Dopo la menopausa, la più grande fonte di estrogeni nel corpo proviene dalla conversione di androgeni in estrogeni. Questa conversione è catalizzata dall'enzima aromatasi presente nel grasso e nei muscoli. Gli inibitori dell'aromatasi sono farmaci che bloccano l'aromatasi in modo che questa conversione degli androgeni agli estrogeni non possa verificarsi, abbassando efficacemente i livelli di estrogeni.
Le terapie ormonali non sono efficaci per coloro che hanno tumori negativi al recettore dell'estrogeno e al recettore del progesterone.
È anche importante notare che alcuni tumori positivi al recettore dell'estrogeno sono anche HER2 positivi . Nei tumori che sono positivi per entrambi questi recettori, la terapia anti-estrogenica può essere utilizzata con o senza farmaci che agiscono su HER 2.
Terapia premenopausale
Se sei in premenopausa, le ovaie sono ancora la più grande fonte di estrogeni, e quindi il carburante, per il cancro al seno. L'obiettivo del trattamento nelle donne in premenopausa è quindi quello di ridurre la capacità degli estrogeni di stimolare la crescita del cancro diminuendo la quantità di estrogeni disponibili (terapia di soppressione ovarica) e interferendo con la capacità degli estrogeni di legarsi ai recettori degli estrogeni sul cancro al seno le cellule.
Farmaci come il tamoxifene sono indicati come agenti modulatori del recettore estrogenico SERMS e lavorano legandosi alle cellule tumorali in modo tale che l'estrogeno presente nel corpo non sia in grado di legarsi alla cellula e segnalare alla cellula di crescere.
Si pensa che gli inibitori dell'aromatasi possano essere più efficaci del tamoxifene, ma questi non possono essere usati nelle donne in premenopausa a causa dell'attività delle ovaie. Per ridurre l'estrogeno prodotto dalle ovaie e consentire l'uso di un inibitore dell'aromatasi, l'oncologo può raccomandare la terapia di soppressione ovarica.
La soppressione ovarica può essere eseguita da:
- Uso del farmaco Zoladex (goserelin) - Questo è un farmaco somministrato per via sottocutanea e sopprime la produzione di estrogeni da parte dell'organismo ed è noto come antagonista dell'ormone rilasciante gonadotropico. Le ovaie producono gli estrogeni in risposta a un ormone noto come ormone stimolante la gonadotropina secreto dalla ghiandola pituitaria. Zoladex inibisce la capacità dell'ormone stimolante la gonadotropina di stimolare le ovaie.
- Ooforectomia - Meno comunemente, alcune donne scelgono di rimuovere le ovaie (attraverso una procedura chiamata ovariectomia) piuttosto che usare Zoladex. Questo intervento viene eseguito meno spesso a causa dei maggiori rischi associati alla chirurgia, ma alcune donne potrebbero preferire questo metodo, in particolare quelli che hanno una predisposizione al cancro ovarico e al cancro al seno.
Una ovariectomia può spesso essere eseguita come una procedura laparoscopica e di solito è la stessa giornata di chirurgia. In una ooforectomia laparoscopica vengono praticate alcune piccole incisioni nell'addome e le ovaie vengono rimosse con l'ausilio di strumenti speciali.
Dopo la terapia di soppressione ovarica, le donne in premenopausa possono quindi essere trattate con farmaci per le donne in postmenopausa discusse in seguito o con il tamoxifene.
Terapia postmenopausale
Dopo la menopausa, la più grande fonte di estrogeni nel corpo proviene dalla conversione periferica di androgeni in estrogeni. Il carcinoma mammario in postmenopausa può essere trattato con tamoxifene (per bloccare questo estrogeno periferico convertito dal legame con le cellule tumorali), ma la categoria di farmaci chiamati inibitori dell'aromatasi sembra essere più efficace con un minor numero di effetti collaterali.
Gli inibitori dell'aromatasi disponibili includono:
- Arimidex (anastrozolo)
- Femara (letrozolo)
- Aromasin (exemestane)
Gli inibitori dell'aromatasi possono essere usati da soli o in combinazione con un farmaco chemioterapico . Ad esempio, la combinazione di Femara (letrozolo) e Ibrance (palbociclib) e Aromasin (exemestane) con Afinitor (everolimus). C'è sempre un equilibrio quando si aggiunge un altro farmaco. Mentre la combinazione può essere più efficace, c'è anche un aumento degli effetti collaterali quando si combinano più di un farmaco.
È utile notare ancora una volta che l'obiettivo del trattamento è spesso diverso con il carcinoma mammario metastatico rispetto al carcinoma mammario in stadio iniziale. Con il cancro al seno in stadio precoce, l'obiettivo è curativo e la filosofia è quella di "tirare fuori i grandi cannoni" per curare potenzialmente la malattia. La filosofia con il carcinoma mammario metastatico, al contrario, è spesso quella di controllare la crescita del cancro con la minore quantità possibile di farmaci, risparmiando altri farmaci per un periodo in cui i primi farmaci non funzionano più.
Altri trattamenti ormonali
Oltre agli inibitori del tamoxifene e dell'aromatasi, ci sono alcuni altri farmaci ormono-correlati che possono essere usati per il carcinoma mammario metastatico. Se un cancro al seno continua a crescere o diffondersi con i suddetti farmaci, di solito è considerato resistente a questi farmaci. Il cancro al seno metastatico diventa quasi sempre resistente a questi farmaci nel tempo. Quando ciò accade, le opzioni includono:
- Faslodex (fulvestrant) -Per le donne in post-menopausa che hanno progressione del loro cancro al tamoxifene o ad un inibitore dell'aromatasi, un'opzione sta usando il farmaco Faslodex. Faslodex è attualmente l'unico farmaco approvato per il cancro al seno in una categoria nota come downregulators selettivo del recettore dell'estrogeno di SERD.
Questo farmaco è indicato come un "antiestrogeno puro" e blocca l'effetto degli estrogeni sulle cellule di carcinoma mammario positive al recettore dell'estrogeno, ma in un modo diverso rispetto al tamoxifene (è un antagonista del recettore degli estrogeni). Faslodex può essere usato da solo o in combinazione con Ibrance (palbociclib), un farmaco chemioterapico, somministrato come iniezione.
Farmaci usati raramente
Esistono altre terapie ormonali che vengono utilizzate di rado, ma a volte vengono considerate come trattamento di terza linea o di quarta linea. Questi includono:
- Fareston (toremifene) - Fareston è un farmaco simile al tamoxifene e anche considerato un agente modulante del recettore degli estrogeni a volte può essere considerato per le donne in postmenopausa con carcinoma mammario positivo ai recettori degli estrogeni, in particolare per le donne che non hanno un enzima che converte il tamoxifene nella sua forma attiva il corpo.
- Progestina - Megace (megestrolo) è una forma sintetica di progesterone che a volte viene utilizzata per le persone con carcinoma mammario positivo ai recettori degli estrogeni che è diventato resistente al tamoxifene. Veniva usato più frequentemente in passato prima che diventassero disponibili nuovi farmaci.
- Ormoni steroidi sessuali - Ormoni come gli estrogeni e gli androgeni non sono comunemente usati nel carcinoma mammario metastatico, ma a volte possono essere utilizzati quando altri trattamenti ormonali hanno fallito.
Terapie per uomini
Gli uomini con carcinoma mammario metastatico che è recettore positivo dell'ormone sono generalmente trattati con tamoxifene.
Effetti collaterali
Tamoxifen
Il tamoxifene ha diverse funzioni, entrambi imitando l'effetto degli estrogeni in alcune parti del corpo e contrastandolo negli altri. I sintomi più comuni includono vampate di calore e dolori muscolari che sono stati coniati "sindrome della vecchia signora" anche se questi dolori muscolari sono spesso più lievi rispetto agli inibitori dell'aromatasi.
Gravi effetti collaterali includono un aumento del rischio di coaguli di sangue nelle gambe (tromboembolia venosa) che, se non trattati, hanno il potenziale per liberarsi e viaggiare verso i polmoni (emboli polmonari). Nel tempo, il tamoxifene può anche causare sanguinamento uterino ed è associato con un piccolo aumento nello sviluppo del cancro uterino.
Alcune donne (e uomini) che assumono tamoxifene possono sviluppare un peggioramento dei loro sintomi (ad esempio, un aumento dell'arrossamento delle metastasi cutanee o un aumento del dolore osseo da metastasi ossee) entro pochi giorni dall'inizio del trattamento.
Se sviluppate questi sintomi, di solito si risolvono entro quattro o sei settimane, anche se a volte il farmaco deve essere interrotto. Il rivestimento d'argento se si ha questa reazione è che una reazione di riacutizzazione è considerata un segno che il farmaco sta funzionando e sarà efficace. Zoladex può anche causare una reazione di riacutizzazione simile.
Si noti che il Tamoxifene può causare anormali test di funzionalità epatica, anemia e piastrine basse ed è associato ad un aumentato rischio di carcinoma dell'endometrio. Discutere con il medico se questa opzione è la migliore per voi.
Inibitori dell'aromatasi (AI)
Le IA possono anche causare dolori muscolari, con circa il 40% delle persone che notano un certo grado di muscoli e dolori articolari. La perdita di osso è un effetto collaterale e il tuo oncologo probabilmente ordinerà una densità ossea per controllare l'osteoporosi, sia all'inizio del trattamento che periodicamente successivamente. Le fratture possono verificarsi a causa della perdita ossea, anche senza metastasi ossee. Le IA possono anche aumentare il rischio di malattie cardiache.
Faslodex
Faslodex è in genere abbastanza ben tollerato, con gli effetti collaterali più comuni tra cui vampate di calore e aumenti dei test di funzionalità epatica.
Zoladex (goserelin)
Uno degli effetti collaterali più comuni di questo farmaco è in realtà l'effetto desiderato. L'obiettivo del trattamento è sopprimere le ovaie, in altre parole, impedire alle ovaie di rilasciare estrogeni. In questo modo provoca essenzialmente una menopausa medicamente indotta e quindi, i normali sintomi della menopausa come vampate di calore e secchezza vaginale sono comuni.
Come con il tamoxifene, alcune persone possono avere una reazione di riacutizzazione all'inizio del trattamento, ad esempio un aumento del dolore osseo in quelli con metastasi ossee.
ovariectomia
Gli effetti collaterali primari legati alla rimozione delle ovaie sono, come nella terapia di soppressione ormonale medica, i normali sintomi comuni alla menopausa come vampate di calore e secchezza vaginale. Ci sono anche gli effetti collaterali e il rischio legati alla chirurgia. Ora è possibile eseguire una ovariectomia con un intervento chirurgico mini-invasivo (una liscivia) attraverso alcuni piccoli tagli nella pelle e di solito viene eseguita come procedura chirurgica nello stesso giorno.
Faslodex (fulvestrant)
Poiché si tratta di un farmaco anti-estrogeno, la maggior parte dei sintomi sono simili a quelli riscontrati con la menopausa, come nel caso del tamoxifene e degli inibitori dell'aromatasi. Circa un terzo delle persone soffre di nausea lieve, ma in caso contrario, questo farmaco è generalmente ben tollerato.
> Fonti:
> American Society of Clinical Oncology. Cancer.Net. Terapie ormonali per il cancro al seno metastatico. Aggiornato il 05/2016. https://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/hormonal-therapy-metastatic-breast-cancer
> Martin, M., Lopez-Tarruella, S. e Y. Gilarranz. Terapia endocrina per il trattamento avanzato dell'ormone: nausea avanzata del cancro al seno. Seno 2016. (Epub ahead of print).