Le differenze tra i fornitori medici partecipanti e non partecipanti
Scopri le differenze tra i fornitori partecipanti (par) e non partecipanti (non par). Un operatore sanitario può scegliere di stipulare contratti con compagnie assicurative e altri pagatori o meno, ma ci sono vantaggi e svantaggi per la loro attività e i loro pazienti.
Fornitori (Par) partecipanti
"I fornitori par o partecipanti sono medici o altri fornitori di assistenza sanitaria che hanno un accordo con un particolare assicuratore, i quali illustrano i termini e le condizioni di partecipazione sia per il pagatore che per il fornitore.
Ci sono alcune implicazioni per i fornitori partecipanti che stipulano un accordo o un contratto con i pagatori delle assicurazioni. Soprattutto, i fornitori devono rispettare alcune regole e regolamenti stabiliti dal pagatore:
Servizi per la cura del paziente
La sezione dei servizi di assistenza ai pazienti dell'accordo tra un fornitore e un pagatore comprende informazioni relative alla necessità medica e alla gestione dell'utilizzo. Ogni pagatore può avere una propria definizione di necessità medica basata sulla definizione standard: "Specificamente riferiti a servizi, trattamenti, articoli o attività correlate che sono necessari e appropriati sulla base di prove mediche e standard di assistenza medica per diagnosticare e / o trattare un malattia o infortunio o trattamenti, servizi o attività che miglioreranno la salute del paziente o che l'assenza dello stesso danneggerà il paziente. "
I requisiti di gestione dell'utilizzo indicano le linee guida per ottenere la pre-certificazione, la pre-autorizzazione o altro requisito designato allo scopo di garantire la qualità dei pazienti e il controllo dei costi.
Responsabilità del paziente
Tutti i pagatori richiedono che il paziente sia responsabile di una parte delle loro spese mediche. Questa responsabilità del paziente è rappresentata da una franchigia, un rimborso e una somma di coassicurazione. L'accordo tra il pagatore e il fornitore partecipante indica inoltre che il fornitore è tenuto a compiere ogni tentativo di riscuotere la responsabilità del paziente.
Requisiti di fatturazione
I requisiti di fatturazione possono variare a seconda del fornitore e dei termini specificati nell'accordo del fornitore partecipante. Questi requisiti specificano i dettagli riguardanti le informazioni sulla codifica, l'elaborazione dei reclami, informazioni sul modulo di richiesta, archiviazione tempestiva, documentazione e documentazione medica, linee guida sugli appelli e rimborso.
Decidere se essere o meno un fornitore partecipante dipenderà dal pagatore e quanto sarà vantaggioso nel raggiungere gli obiettivi dell'organizzazione.
Fornitori non partecipanti (non par)
I fornitori non par o non partecipanti sono medici o altri fornitori di assistenza sanitaria che non hanno concordato di stipulare un accordo con un particolare assicuratore, diversamente dai fornitori partecipanti. Possono anche essere chiamati fornitori fuori dalla rete .
La principale differenza tra fornitori partecipanti e non partecipanti è l'incertezza. I fornitori che scelgono di non partecipare non hanno alcuna garanzia che riceveranno il pagamento dal pagatore assicurativo.
Avere il paziente Firmare un modulo Assegnazione di benefici
Un modulo di assegnazione delle prestazioni è una forma che autorizza la compagnia di assicurazione sanitaria del paziente a effettuare pagamenti direttamente al medico, allo studio medico o all'ospedale per il trattamento ricevuto.
Mentre una cessione di prestazioni non garantisce che un pagatore rimborserà un fornitore non par per servizi, il fornitore potrebbe essere idoneo a ricevere il pagamento per le spese totali. I fornitori non partecipanti non sono obbligati ad adeguare o scontare alcuna parte delle spese totali poiché non sono contrattate.
Potrebbero esserci alcune eccezioni specifiche per i fornitori non-par che scelgono di accettare l'incarico per i pazienti Medicare. Medicare richiede che i fornitori non-par che accettano l'incarico accettino l'importo non autorizzato come pagamento completo.
Un altro svantaggio di essere un non-fornitore è che i pazienti sono incoraggiati dalla loro compagnia di assicurazione a utilizzare solo i fornitori partecipanti. Questo potrebbe essere limitativo per un fornitore a causa del numero potenziale di pazienti che potrebbero perdere ai fornitori partecipanti.