Cosa è incluso
Una cartella clinica è una documentazione sistematica della storia e delle cure mediche di un paziente. Di solito contiene le informazioni sulla salute del paziente (PHI) che includono informazioni di identificazione, anamnesi, risultati degli esami medici e informazioni di fatturazione.
Le cartelle cliniche erano tradizionalmente conservate in forma cartacea, con schede che separavano le sezioni. Quando i rapporti stampati sono stati generati, sono stati spostati nella scheda corretta. Con l'avvento della cartella clinica elettronica , queste sezioni possono ancora essere trovate ma come schede o menu all'interno della registrazione elettronica.
Demografia del paziente
Foglio frontale, modulo di registrazione :
- Nome paziente
- Indirizzo e numeri di telefono (casa e cellulare)
- Indirizzo email
- Sesso, età, compleanno e razza (etnia)
- Nome dell'occupazione e del datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono
- Nome del coniuge e informazioni di contatto
- In caso di informazioni di contatto di emergenza
Informazioni finanziarie
- Nome, indirizzo e numero di telefono del pagatore dell'assicurazione
- Nome dell'iscritto
- Numero di polizza
- Nome, indirizzo e numero di telefono responsabile del partito
- Responsabile del datore di lavoro, occupazione e numero di telefono del datore di lavoro responsabile
- Rapporto paziente con l'assicurato
Consenso e moduli di autorizzazione
Consenso al trattamento : per qualsiasi corso di trattamento che sia al di sopra delle procedure mediche di routine, il medico deve divulgare quante più informazioni possibili in modo che il paziente possa prendere una decisione informata sulla sua cura. Questa informazione dovrebbe includere:
- Diagnosi e possibilità di recupero
- Corso di trattamento consigliato
- Rischi e benefici coinvolti nel trattamento
- Rischi se non viene effettuato alcun trattamento
- Probabilità di successo in caso di trattamento
- Sfide di recupero e durata
Assegnazione delle prestazioni: il paziente o il fideiussore autorizza la propria compagnia di assicurazione sanitaria a effettuare pagamenti direttamente al medico, allo studio medico o all'ospedale per il trattamento ricevuto.
Rilascio di informazioni: un'autorizzazione valida per il rilascio di informazioni sanitarie protette include:
- Verifica dell'identità come la patente di guida.
- Una descrizione delle informazioni da utilizzare o divulgare.
- Il nome della persona o dell'organizzazione autorizzata a divulgare le informazioni.
- Il nome della persona o dell'organizzazione che l'informazione deve essere divulgata.
- Firma della persona autorizzata a divulgare le informazioni.
Storia del trattamento
- Reclami principali
- Storia della malattia
- Segni vitali
- Esame fisico
- Storia chirurgica
- Storia ostetrica
- Allergie mediche
- Storia famigliare
- Storia di immunizzazione
- Abitudini come esercizio fisico, dieta, assunzione di alcol, fumo e uso / abuso di droghe
- Storia dello sviluppo
Note di progresso
Le note sullo stato includono nuove informazioni e cambiamenti durante il trattamento del paziente. Sono scritti da tutti i membri del gruppo di trattamento del paziente. Alcune delle informazioni incluse nelle note di avanzamento includono:
- Osservazioni sullo stato fisico e mentale del paziente
- Cambiamenti improvvisi nelle condizioni del paziente
- Segni vitali a determinati intervalli
- L'assunzione di cibo
- Funzioni della vescica e dell'intestino
Ordini e prescrizioni del medico
Gli ordini del medico per il paziente di ricevere test, procedure o interventi chirurgici, comprese le indicazioni per gli altri membri del team di trattamento.
Prescrizioni per farmaci e forniture mediche o attrezzature per l'uso domiciliare dei pazienti.
Consults
Giudizio e opinioni dei medici consulenti.
Rapporti di laboratorio
Record di risultati dai test di laboratorio.
Rapporti di radiologia
Record di risultati dai test di radiologia.
Note infermieristiche
Le note sugli infermieri includono documentazione separata dal medico, tra cui:
- Valutazione del paziente
- Processi
- Intervento
- Valutazione
Elenco dei farmaci
Farmaci soggetti a prescrizione e senza ricetta medica inclusi dose, metodo di assunzione e programma.
Informativa sulla privacy della HIPAA
Questo avviso, come richiesto dalla HIPAA Privacy Rule , dà ai pazienti il diritto di essere informati sui loro diritti alla privacy in relazione alle loro informazioni sanitarie protette (PHI).
Ogni ufficio medico ha la responsabilità, nei confronti dei propri pazienti, della legge federale di mantenere private e sicure le proprie informazioni sulla salute personale. Le divulgazioni fatte in merito alle informazioni sanitarie protette di un paziente senza la loro autorizzazione sono considerate una violazione della Regola di Privacy secondo HIPAA. La maggior parte delle violazioni della privacy non sono dovute a intenti malevoli ma sono accidentali o negligenti da parte dell'organizzazione.
- Sviluppare un processo formale di gestione della sicurezza che includa lo sviluppo di politiche e procedure, audit interni, piani di emergenza e altre misure di salvaguardia per garantire la conformità da parte del personale dell'ufficio medico.
- Sviluppare politiche per verificare le autorizzazioni di accesso, il controllo delle attrezzature e la gestione dei visitatori.
- Sviluppa e fornisci la documentazione, comprese le istruzioni su come il tuo studio medico può aiutare a proteggere le PHI (ad esempio, disconnettendo il computer prima di lasciarlo incustodito).
- Stabilire un'identificazione utente unica, comprese password e numeri di pin.