Pratica vietata dalla clausola di annullamento della franchigia per la cura accessibile
Nel mondo legale, la rescissione significa che un contratto tra due parti non è stato risolto, portando le due parti del contratto indietro nel punto in cui si trovavano prima di concludere il contratto o la transazione.
Rescissione è il termine usato quando una polizza di assicurazione sanitaria viene cancellata retroattivamente da una compagnia di assicurazioni. Possono farlo legalmente solo con l' Affordable Care Act se il paziente ha commesso una frode o se il paziente ha mentito deliberatamente su un fatto materiale in un modo vietato nei termini del piano di assicurazione sanitaria.
In altri casi, è illegale per la compagnia di assicurazione fare una rescissione.
In caso di rescissione, la copertura viene rimossa dall'inizio della politica, lasciando il paziente responsabile per i costi sostenuti. Generalmente, vengono rimborsati l'importo dei loro premi.
La mancata consegna della copertura dell'ACA
Le riparazioni sono proibite (tranne che per frode e falsa dichiarazione intenzionale di fatti) ai sensi dell'Affordable Care Act dal regolamento federale 45 CFR 147.128: Regole in materia di riscossioni. Ha avuto effetto per gli anni di piano che iniziano il o dopo il 23 settembre 2010.
In pratica, l'obbligo di fornire la copertura nonostante le condizioni preesistenti ai sensi dell'Affordable Care Act ha eliminato la maggior parte degli incentivi per le compagnie di assicurazione a fare revisioni di polizze per pazienti ad alto costo. Mentre prima che i loro termini di servizio potessero richiedere la divulgazione di una condizione preesistente prima di essere coperti e che avessero la capacità di negare la copertura o di addebitare una commissione molto più alta, non possono più farlo.
In precedenza, i pazienti avevano un incentivo a mentire e non rivelare condizioni mediche, e le compagnie di assicurazione avevano un incentivo a cercare attentamente le non divulgazioni e chiamarle fraudolente.
Le compagnie di assicurazione possono ancora fare delle rescissioni per altre false dichiarazioni intenzionali, come il mancato riconoscimento di un divorzio e l'ex coniuge che continua ad ottenere benefici nell'ambito del piano.
L'assicuratore deve dimostrare l'intenzione di ingannare.
Abuso di Rescissions prima dell'ACA
Le riduzioni sono state spesso discusse nello sviluppo della riforma dell'assistenza sanitaria, con molte pratiche che vengono alla luce. Le compagnie di assicurazione sanitaria, nel tentativo di contenere i costi, deciderebbero di abbandonare la copertura per un assicurato la cui cura era più costosa di quella che vogliono pagare.
Una volta che il paziente si è ammalato, l'assicuratore dovrebbe rivedere attentamente la sua domanda originale per la copertura, trovare una discrepanza (ciò che ritengono essere), quindi chiedere al paziente assicurato di mentire sulla sua domanda. Ciò ha dato all'assicuratore il permesso legale di rinunciare al credito. Alcune compagnie assicurative hanno sviluppato software per le indagini automatiche sulle frodi innescate per i pazienti che hanno ricevuto una diagnosi per una condizione che sarebbe diventata un costo elevato.
Problemi sviluppati per i pazienti che non hanno mentito intenzionalmente sulle loro applicazioni e per i quali l'assicuratore ha riscontrato discrepanze non correlate. Ad esempio, in un caso in Texas, la copertura di una donna è stata abbandonata dopo aver sviluppato il cancro al seno . L'assicuratore ha annullato la sua copertura affermando di non aver rivelato una visita a un dermatologo per l'acne, che era chiaramente estraneo.
Ulteriori problemi si sono sviluppati per i pazienti che hanno pagato i premi per un periodo di tempo, ma poi hanno perso la copertura dopo essersi ammalati.
L'assicuratore non si è preoccupato di rivedere la politica fino a quando la persona non ha pagato nel sistema. Hanno raccolto denaro, ma poi non avrebbero fornito i loro servizi promessi. Questa pratica di "abbandono quando si ammala" è ora soggetta alla clausola di non rescissione della Affordable Care Act.
Il tempo dirà se tali abusi continueranno e se è necessaria un'ulteriore legislazione per porre fine alla pratica.