Modulo di fatturazione uniforme per i fornitori istituzionali
Il modulo di fatturazione uniforme UB-04 è l'inchiostro rosso su modulo di richiesta standard utilizzato dai fornitori istituzionali per la fatturazione dei sinistri. Sebbene sia stato sviluppato dai Centers for Medicare e Medicaid (CMS), è diventato il modulo standard utilizzato da tutte le compagnie assicurative.
Il National Uniform Billing Committee e l'American Hospital Association progettano e modificano le specifiche per il set di dati elettronici ufficiali UB-04.
Pubblicano il manuale UB-04.
Chi può Bill sostiene usando l'UB-04?
Qualsiasi fornitore istituzionale può utilizzare l'UB-04 per la fatturazione di richieste mediche .
- Centro di salute mentale della comunità
- Facilità di riabilitazione ambulatoriale completa
- Ospedale di accesso critico
- Impianto per la malattia renale allo stadio terminale
- Centro sanitario qualificato a livello federale
- Laboratorio di istocompatibilità
- Agenzia per la salute domestica
- Ospizio
- Ospedale
- Servizio di servizi sanitari indiani
- Organizzazione degli acquisti di organi
- Servizi di terapia fisica ambulatoriale
- Servizi di terapia occupazionale
- Servizi di patologia del linguaggio
- Istituzioni sanitarie religiose non mediche
- Clinica di salute rurale
- Facilità di cura qualificata
Suggerimenti per la preparazione dell'UB-04
Per compilare il modulo in modo accurato e completo, controlla questi elementi:
- Verificare con ciascun assicuratore per determinare quali dati sono richiesti.
- Assicurarsi che tutti i dati siano inseriti correttamente e con precisione nei campi corretti.
- La maggior parte delle istruzioni per i servizi ospedalieri e ambulatoriali sono le stesse. Vedi la Guida alla fatturazione uniforme per dettagli specifici.
- Inserisci le informazioni sull'assicurazione includendo il nome del paziente esattamente come appare sulla carta dell'assicurazione.
- Utilizzare codici di diagnosi corretti (ICD-9 o ICD -10 ) e codici di procedura (CPT / HCPCS) utilizzando i modificatori quando richiesto.
- Utilizzare solo l'indirizzo fisico per il campo di posizione della struttura di servizio.
- Non dimenticare di includere le informazioni NPI dove indicato.
Istruzioni più dettagliate possono essere trovate su www.cms.gov o www.nubc.org
Campi dell'UB-04
Ci sono 81 campi o linee su un UB-04 denominato localizzatore di forma o "FL". Ogni localizzatore di moduli ha uno scopo unico.
- Modulo di ricerca 1 Nome del fornitore di fatturazione, indirizzo, città, stato, codice postale, telefono, fax e prefisso internazionale
- Modulo di localizzazione 2 Nome, indirizzo, città, stato, zip e ID del fornitore di fatturazione se è diverso dal campo 1
- Modulo di localizzazione 3 Numero di controllo del paziente e numero di cartella clinica per la struttura
- Modulo di ricerca 4 Tipo di fattura (TOB) Si tratta di un codice di quattro cifre che inizia con zero, in base alle linee guida del Comitato per la fatturazione uniforme nazionale.
- Localizzatore di moduli 5 Codice fiscale nazionale per la vostra struttura
- Modulo localizzatore 6 Dichiarazione da e attraverso le date per il servizio coperto dal sinistro, in formato MMDDYY.
- Modulo di localizzazione 7 Non in uso
- Modulo di ricerca 8 Nome del paziente in Last, First, MI format
- Modulo di localizzazione 9 Indirizzo del paziente, città, stato, codice postale e prefisso internazionale
- Modulo localizzatore 10 Data di nascita del paziente in formato MMDDCCYY
- Modulo di ricerca 11 Sesso del paziente - M, F o U
- Modulo di ricerca 12 Data di ammissione in formato MMDDCCYY
- Modulo di ricerca 13 Orario di ammissione con codice a due cifre da 00 per mezzanotte alle 23 per le 23:00
- Modulo di ricerca 14 Tipo di visita: 1 per emergenza, 2 per urgenza, 3 per elettiva, 4 per neonato, 5 per trauma, 9 per informazioni non disponibili.
- Modulo di ricerca 15 Punto di origine (fonte di ammissione)
- Modulo di ricerca 16 Ora di scarico nello stesso formato della linea 13.
- Modulo di localizzazione 17 Stato di scarica utilizzando i codici a due cifre dal manuale NUBC.
- Modulo localizzatore 18-28 Codici di condizione che utilizzano i codici a due cifre del manuale NUBC per un massimo di 11 occorrenze.
- Localizzatore di moduli 29 Codice di stato a due cifre (se applicabile) in stato di incidente
- Localizzatore di forme 30 Non in uso
- Modulo di localizzazione 31-34 Codici di occorrenza e date che utilizzano il manuale NUBC per i codici
- Modulo di localizzazione 35-36 Codici di durata e date in formato MMDDYY
- Modulo di localizzazione 37 Non in uso
- Modulo di ricerca 38 Nome e indirizzo del responsabile
- Modulo di localizzazione 39-41 Codici di valore e importi per circostanze speciali dal manuale NUBC
- Ricerca moduli 42 codici di entrate dal manuale NUBC
- Localizzatore di moduli 43 Descrizione del codice di entrate, numero di esenzione per il dispositivo di indagine (IDE) o sconto sui farmaci Medicaid NDC (codice nazionale del farmaco)
- Modulo localizzatore 44 HCPCS (Sistema di codifica delle procedure comuni di assistenza sanitaria), tariffe di alloggio, codici tariffari HIPPS (sistema di pagamento prospettivo dell'assicurazione sanitaria)
- Ricerca moduli 45 Date di servizio
- Modulo di localizzazione 46 Unità di servizio
- Modulo di ricerca 47 Costi totali
- Modulo di localizzazione 48 Tariffe non coperte
- Modulo di ricerca 49 Pagina_di_ e Data di creazione
- Localizzatore di moduli 50 Identificazione del pagatore (a) Primaria, (b) Secondaria e (c) Terziaria
- Localizzatore di moduli 51 ID piano sanitario (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Localizzatore di forme 52 Rilascio di informazioni (a) Primaria, (b) Secondaria e (c) Terziaria
- Modulo di ricerca 53 Assegnazione delle prestazioni (a) Primaria, (b) Secondaria e (c) Terziaria
- Ricerca moduli 54 Pagamenti precedenti (a) Primaria, (b) Secondaria e (c) Terziaria
- Localizzatore di moduli 55 Importo stimato dovuto (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Modulo di localizzazione 56 Fornitore di servizi di fatturazione Provider National Identifier (NPI)
- Localizzatore di moduli 57 Altro ID fornitore (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Locator modulo 58 Nome dell'assicurato (a) Primaria, (b) Secondaria e (c) Terziaria
- Localizzatore di forme 59 Relazione del paziente (a) Primaria, (b) Secondaria e (c) Terziaria
- Localizzatore di moduli 60 ID unico dell'Assicurato (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Localizzatore di moduli 61 Nome del gruppo di assicurazione (a) Primaria, (b) Secondaria e (c) Terziaria
- Localizzatore di moduli 62 Numero del gruppo di assicurazione (a) Primaria, (b) Secondaria e (c) Terziaria
- Modulo di ricerca 63 Codice di autorizzazione del trattamento (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Localizzatore di moduli 64 Numero di controllo del documento denominato anche Numero di controllo interno (a) Primario, (b) Secondario e (c) Terziario
- Localizzatore di moduli 65 Nome del datore di lavoro dell'assicurato (a) Primaria, (b) Secondaria e (c) Terziaria
- Modulo di localizzazione 66 Codici di diagnosi (ICD)
- Localizzatore di moduli 67 Codice di diagnosi principale, altra diagnosi e indicatori di presenza (POA)
- Modulo di localizzazione 68 Non in uso
- Modulo di localizzazione 69 Ammettere i codici di diagnosi
- Modulo di ricerca 70 Ragione del paziente per i codici visita
- Modulo di localizzazione 71 Codice del sistema di pagamento prospettico (PPS)
- Localizzatore di forme 72 Codice di causa esterna del pregiudizio e indicatore POA
- Modulo di localizzazione 73 Non in uso
- Modulo di localizzazione 74 Altro codice di procedura e data
- Modulo di localizzazione 75 Non in uso
- Localizzatore di moduli 76 Provider NPI, ID, qualificatori e nome e cognome del partecipante
- Modulo di ricerca 77 Medico di base NPI, ID, qualificatori e cognome e nome
- Modulo localizzatore 78 Altro provider NPI, ID, qualificatori e cognome e nome
- Modulo localizzatore 79 Altro provider NPI, ID, qualificatori e cognome e nome
- Modulo di localizzazione 80 Osservazioni
- Modulo di localizzazione 81 Codice di tassonomia e qualificatore