I seguenti termini di gestione delle prestazioni farmaceutiche, di assistenza sanitaria statale e di rimborso Medicaid sono elencati in ordine alfabetico, coprendo solo alcuni termini. Si prega di notare che l'elenco è anche il più lontano da un glossario completo dei termini assicurativi che è possibile essere.
Prezzo medio produttore (AMP)
L'AMP è la base per i pagamenti dei farmaci con obbligo di prescrizione medica alle farmacie sotto Medicaid.
I Centers for Medicare e Medicaid Services definiscono ciò come i grossisti pagano i produttori di droga, e non è esattamente una media dei pagamenti per i farmaci. L'agenzia applica i fattori di ponderazione ai valori in dollari grezzi riportati in ciascun trimestre fiscale federale in base alla categoria e alla modalità di amministrazione, quindi inserisce i valori ponderati in una formula per calcolare il limite superiore federale (vedere di seguito). FUL è il numero effettivo per i pagamenti Medicaid.
Prezzo di vendita medio (ASP)
Il CMS utilizza ASP come il numero principale per calcolare i rimborsi per i farmaci fatturati sotto Medicare Parte B. Ogni trimestre, ogni produttore di farmaci autorizzato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti deve segnalare a CMS il prezzo medio che addebita per ogni prodotto che vende a grossisti, ospedali e farmacie . L'ASP si differenzia dall'AMP principalmente essendo leggermente più alto. Questa differenza deriva dal fatto che gli ASP non sono adeguati per tipo di prodotto o acquirente.
Prezzo medio all'ingrosso (AWP)
I PBM e le compagnie di assicurazione sanitaria fanno affidamento in gran parte su AWP per calcolare i tassi di rimborso dei prodotti farmaceutici. È praticamente identico all'AMP perché i produttori farmaceutici utilizzano gli stessi criteri per la segnalazione dei valori. La media di ciò che i grossisti pagano per i prodotti spesso differisce dall'AMP, tuttavia, come discusso di seguito.
Thompson Reuters compila e pubblica annualmente AWP nel Red Book .
Commissioni di dispensa
Le spese di dispensazione vengono aggiunte alle tariffe di rimborso del prodotto per coprire i costi di attività di una farmacia e fornire assistenza e consulenza ai pazienti. La National Association of Chain Drugstores elenca i costi includendo i salari del personale, i pagamenti di mutui o affitti, i prodotti farmaceutici di imballaggio, fornendo informazioni stampate ai pazienti e incontrando uno con i pazienti. Le commissioni di erogazione, che variano in base al tipo di prodotto e sono negoziate con assicuratori privati o stabilite da programmi sanitari governativi, dovrebbero anche consentire un piccolo profitto per la farmacia. Questo non è sempre il caso e sta diventando sempre più falso da Medicaid in quanto gli stati cercano risparmi nel programma che spesso costituiscono il singolo elemento di budget più grande.
Federal Upper Limit (FUL)
CMS calcola la FUL per la maggior parte dei farmaci erogati a un beneficiario Medicaid moltiplicando l'AMP del prodotto del 175%. Una disposizione della legge sulla protezione del paziente e sull'affidabilità, o Obamacare, ha limitato i tassi di rimborso FUL a farmaci con prescrizione di marca e farmaci da prescrizione generici disponibili presso più di un produttore. Significativamente, gli stati non devono pagare rimborsi FUL in tutti i casi.
Una formula chiamata costo massimo ammissibile, o MAC, può essere applicata per i farmaci generici con prescrizione medica.