La tua compagnia di assicurazione sanitaria ti ha assegnato un case manager? Sei stato visto da un case manager in un ospedale o in un'azienda sanitaria? Sei un'infermiera che vuole diventare un case manager? Non sai esattamente cosa fa un case manager, perché ne hai bisogno, o cosa faresti se diventassi un case manager? Ecco cosa devi sapere.
Gestione dei casi può significare cose diverse in aree diverse
Innanzitutto, dovresti sapere che ciò che fa un case manager dipende dall'impostazione in cui lavora.
Ad esempio, un case manager che lavora per un'azienda di assistenza sanitaria a domicilio fornirà servizi molto diversi rispetto a un case manager in una compagnia di assicurazione sanitaria, in un'assicurazione per la compensazione dei lavoratori o in un ospedale.
Tuttavia, ci sono alcune cose coerenti in tutti i ruoli di gestione dei casi. Vale a dire, i case manager valutano le esigenze di un paziente e le risorse disponibili. I manager del caso cercano di trovare il modo migliore, più efficiente ed economicamente fattibile per soddisfare le esigenze del paziente con le risorse disponibili.
E in particolare per condizioni mediche gravi e croniche, la gestione dei casi può portare a risultati migliori per i pazienti, una migliore conformità con i consigli medici e una migliore autogestione dei pazienti - sebbene vi siano limiti agli impatti che la gestione dei casi può avere. Ecco alcuni esempi di cosa fa un case manager in diverse impostazioni.
Case Manager ospedaliero
Un case manager ospedaliero è di solito un infermiere che esegue sia la revisione dell'utilizzo che la pianificazione della dimissione .
La revisione di utilizzo consiste nell'assicurarsi che un paziente stia ricevendo le cure necessarie dal punto di vista medico e nel modo corretto. La pianificazione delle dimissioni è il processo di previsione dei pazienti che continuano le loro necessità mediche dopo l'ospedale e sta mettendo a punto un piano per soddisfare tali esigenze. I case manager ospedalieri sono i maestri nell'organizzazione di complesse esigenze di assistenza nel tempo e nei fornitori .
Ad esempio, è il case manager dell'ospedale che si assicura che l'assicurazione sanitaria di un paziente capisca cosa sta succedendo durante il ricovero del paziente. Si assicura che l'assicuratore disponga di tutte le informazioni necessarie per approvare il pagamento dell'ospedalizzazione e si adoperi per impedire il rifiuto delle assicurazioni. Comunica con il case manager dell'assicuratore malattia ogni giorno o ogni pochi giorni.
È la persona che organizza una visita a domicilio da un'infermiera in visita dopo essere stata dimessa dall'ospedale, o per ottenere una riabilitazione intensiva da ictus da una struttura di riabilitazione ospedaliera. È lei che aiuta il paziente a scegliere un'azienda di salute domestica o un centro di riabilitazione ospedaliera in rete con il suo assicuratore e lo accetterà come paziente.
Inoltre, un responsabile del caso dell'ospedale può negoziare i vantaggi della copertura tra un assicuratore sanitario, un fornitore e il paziente. Ecco un esempio: forse un paziente con un'infezione ossea cronica è abbastanza sano da tornare a casa dall'ospedale e ricevere i suoi antibiotici per via endovenosa a casa per le prossime tre settimane. Tuttavia, la polizza di assicurazione sanitaria del paziente non copre il farmaco per via endovenosa o l'attrezzatura come le tubazioni e le pompe endovenose che il paziente deve ricevere a casa.
La farmacia di casa IV vuole che il paziente paghi $ 5,000 di tasca sua per il farmaco e le attrezzature.
Il case manager potrebbe negoziare con la farmacia di casa IV, la società di assistenza sanitaria domiciliare, l'assicuratore sanitario e il paziente. Forse lei ottiene che il paziente accetti di pagare un $ 1.000 più conveniente per il costo del farmaco e delle attrezzature in modo che non debba rimanere in ospedale per altre tre settimane.
Ottiene anche la farmacia di casa IV per ridurre il costo del farmaco e delle attrezzature di $ 1.000. Convince l'azienda di assistenza sanitaria domiciliare ad accettare di ritirare la scheda per le pompe per infusione endovenosa al costo di $ 500.
Lei ottiene la compagnia di assicurazione sanitaria per accettare di pagare alla farmacia i rimanenti $ 2.500 anche se non è necessario perché non è un beneficio coperto sulla politica del paziente.
L'assicuratore è disposto a pagare i $ 2.500 quindi non dovrà continuare a pagare l'ospedale per i servizi ospedalieri. La casa di salute è disposta a pagare $ 500 per le pompe perché, in caso contrario, il paziente non tornerà a casa e non avrà bisogno di alcun servizio infermieristico di assistenza domiciliare. La farmacia è disposta a ridurre il prezzo del farmaco e delle attrezzature di $ 1.000 perché fare un profitto minore è meglio che non fare soldi se il paziente non è dimesso.
Case Manager di assistenza domiciliare
Un case manager per l'assistenza domiciliare differisce da un case manager ospedaliero in quanto fornisce spesso assistenza pratica al paziente. Inoltre, coordina i servizi di altri membri del team di assistenza sanitaria e degli operatori sanitari, comunica con la compagnia di assicurazione sanitaria, comunica con il medico del paziente e supervisiona altri infermieri in visita o assistenti domiciliari che forniscono assistenza al paziente.
Con il contributo del paziente e della famiglia, il case manager dell'assistenza domiciliare sviluppa il piano di cura del paziente e lo presenta al medico del paziente per l'approvazione finale. Coordina l'implementazione di questo piano con il paziente, i fornitori di servizi necessari e modifica il piano quando necessario.
Responsabile del caso della compagnia di assicurazione sanitaria
Il case manager della compagnia di assicurazione sanitaria riceve informazioni dai case manager ospedalieri, dalle società di assistenza sanitaria a domicilio, dagli studi medici, dagli assistenti sociali e da altri fornitori di assistenza sanitaria. A seconda dell'assicuratore e del luogo, può persino visitare un paziente in ospedale.
Il suo obiettivo è quello di assicurarsi che il paziente riceva cure mediche necessarie, cure di qualità e che le cure vengano erogate nel modo più efficiente ed economico possibile. Anticipa le esigenze future dell'assistenza sanitaria del paziente e cerca di mettere in atto meccanismi per soddisfare tali esigenze nel modo più efficiente possibile.
In alcune compagnie di assicurazione sanitaria, può limitare il suo ambito di lavoro a pazienti con un processo specifico di malattia cronica. Ad esempio, se lavora solo con pazienti affetti da artrite reumatoide , è un'esperta nel coordinare la cura dei pazienti con artrite reumatoide e può anticipare le loro esigenze di cura e mettere in atto metodi efficaci per soddisfare tali esigenze. Può tagliare la burocrazia e avere la capacità di andare oltre i benefici coperti dalla polizza di assicurazione sanitaria e approvare articoli o servizi che non sono effettivamente coperti dalla polizza di assicurazione sanitaria, ma che consentiranno di fornire assistenza con maggiore efficienza e di risparmiare soldi a lungo termine. Lavora per soddisfare le esigenze del paziente tenendo d'occhio la linea di fondo e gli obiettivi a lungo termine.
Chi gestisce i casi?
La gestione dei casi viene solitamente eseguita dagli infermieri, ma non sempre. A seconda delle impostazioni, un altro tipo di professionista può fornire servizi di gestione dei casi. Ad esempio, la persona che fornisce servizi di gestione dei casi in un centro di riabilitazione da abuso di sostanze potrebbe avere una preparazione in counseling di abuso di sostanze. Non è raro che la gestione dei casi venga eseguita da assistenti sociali.
Per ulteriori informazioni sulla certificazione del case manager, consultare la Commissione per la certificazione di Case Manager.
> Fonti:
> American Nurses Credentialling Center (filiale della American Nurses Association), gestione dei casi infermieristici.
> Dipartimento della sanità e dei servizi umani degli Stati Uniti, Agenzia per la ricerca e la qualità dell'assistenza sanitaria, benefici della gestione dei casi per malattie croniche limitate, febbraio 2013.